 |
Пероральная литолитическая терапия.
|
|
|
|
Пероральная литолитическая терапия.
Пероральная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда пациентам противопоказано хирургическое лечение или отсутствуют показания к хирургическому лечению, а также при несогласии больного на операцию (30% пациентов с ЖКБ).
Перед началом лечения пациент должен быть информирован о том, что длительность лечения, может составить от 1-2 года, растворение камней не избавляет от рецидивов камнеобразования после окончания лечения (в течение 5 лет может достигать 50%), рецидивы камней потребуют повторного курса литолитической терапии, во время литолитической терапии могут возникать различные осложнения ЖКБ, в том числе и требующие оперативного лечения.
В настоящее время используют препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) – урсосан в суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь, до полного растворения камней + 3 месяца. Побочные эффекты: диарея в 1-2% случаев. Дозу препарата при этом следует уменьшить, а после нормализации стула – вновь увеличить.
УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином, содержащимся в камнях. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина, так как увеличивает время нуклеации.
Хенодеоксихолевая кислота и ее препараты (хеносан, хенофальк, литофальк) в настоящее время для пероральной литолитической терапии не применяются и в РФ не зарегистрированы.
Эффективность пероральной литолитической терапии зависит от правильного отбора пациентов на основании данных УЗИ (конкременты с гомогенной и низкоэхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади или без нее), пероральной холецистографии («плавающие» конкременты), обзорной рентгенографии брюшной полости (рентгенонегативные камни):
|
|
|
- конкременты должны быть холестериновыми (рентгенонегативными), их размер не должен превышать 15-20 мм,
- длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет,
- желчный пузырь должен быть функционирующим, должен быть наполнен камнями не более чем на 1/3-1/2,
- сохранена проходимость пузырного и общего желчного протока,
- неосложненное течение ЖКБ, редкие колики, умеренные боли,
- длительность наличия конкрементов в желчном пузыре до 2-х лет.
Лечение проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения, является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении. После окончания лечения контрольные УЗИ повторять каждые 6 месяцев для диагностики рецидивов до 3 лет.
Преимущества пероральной литолитической терапии: неинвазивный метод, удобство для амбулаторного приема (суточная доза принимается однократно вечером), редкие побочные эффекты, практически не имеет противопоказаний.
К недостаткам пероральной литотрипсии следует отнести длительность лечения и относительную высокую стоимость (стоимость 1 капсулы урсосана 250 мг в аптеках Омска в июле 2007 г. составляет 11, 5-12 рублей).
Таблица 16.
Результаты литолитической терапии
в зависимости от количества и размеров конкрементов желчного пузыря
| Размеры и количество камней | Частота растворения, % |
| Мелкие, до 5 мм, плавающие | |
| Единичные, до 10 мм | |
| Множественные с максимальным размером до 15 мм (не более 1/3 от объема желчного пузыря) |
Следует отметить, что снижение сократительной функции желчного пузыря является относительным противопоказанием, так как у значительной части пациентов на фоне урсотерапии отмечается улучшение сократительной функции желчного пузыря к 3-му месяцу лечения.
|
|
|
Литолитическая терапия не показана пациентам с частыми коликами. Однако этот факт также следует считать относительным противопоказанием, так как на фоне урсотерапии их частота заметно снижается или они исчезают.
Проведенные исследования показали, что длительная урсотерапия не оказывает отрицательного влияния на течение эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.
Профилактика ЖКБ после успешного проведения пероральной литотрипсии:
- приём препаратов в течение 3-х месяцев после растворения конкрементов,
- снижение массы тела,
- отказ от приема эстрогенов и фибратов,
- исключение периодов длительного голодания,
- прием жидкости не менее 1, 5 л/сутки.
При соблюдении указанного алгоритма до 80% пациентов в дальнейшем не имеют камней в желчном пузыре.
При тяжелом течении ЖКБ медикаментозная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельного исхода ЖКБ, например, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.
Малоинвазивные методы с использованием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами в Росси используется не очень широко.
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия – метод лечения, позволяющий сохранить желчный пузырь.
Показания:
- Одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см.
- Множественные камни (не более 3) диаметром 1-1, 5 см.
- Функционирующий желчный пузырь, отсутствие нарушения проходимости желчных путей.
- Отказ пациента от хирургического вмешательства.
- Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.
Противопоказания: наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия, наличие полостного образования по ходу ударной волны (киста, аневризма).
Наиболее оптимальным в настоящее время считается сочетание ударноволновой литотрипсии с пероральной литолитической терапией.
Контактное растворение желчных камней. При контактном литолизе вещество под рентгенологическим или ультразвуковом контролем вводится непосредственно в желчный пузырь или желчные протоки. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом размер и количество камней не имеют значения. Для растворения камней в желчном пузыре применяют метилтертбутил эфир, а в желчных протоках – пропионат эфир.
|
|
|
Мультицентровое исследование, проведенное в 21 хирургическом центре Европы с общим числом пациентов 803, показало высокую эффективность контактного литолиза. Пункция была успешной у 94, 8% пациентов, а конкременты были растворены в 95, 1% случаев.
Диспансеризация. Необходимо провести адекватное лечение, и только после этого взять больного под диспансерное наблюдение.
Обязанности врача:
1. Проанализировать клинику и результаты обследования, оценить состояние печени, билиарной системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
2. Назначить и провести адекватное лечение с последующим диспансерным наблюдением, с целью обеспечения медицинской и, следовательно, трудовой реабилитации.
Обязанности пациента:
1. Соблюдать диетический режим, предписанный врачом.
2. Выполнять назначенное врачом лекарственное лечение.
3. Обращаться к врачу при изменении субъективной симптоматики диагностированного заболевания.
|
|
|
