Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром

Актуальность.

Считается, что " выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов". В связи с этим до сих пор в хирургических кругах существует мнение, что пациенты, перенесшие холецистэктомию, не нуждаются в какой-либо дальнейшей медикаментозной " вспомогательной коррекции", т. е. само по себе удаление желчного пузыря " автоматически" устраняет факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания. Однако, по многочисленным источникам литературы, в различные сроки после операции до 40% пациентов отмечают боли и диспепсические расстройства, возникновение которых связывают с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).

Определение.

Название ПХЭС впервые появилось в американской литературе еще в 30-х годах прошлого столетия и с тех пор заняло прочное место в медицинской терминологии.

Едва ли в медицине можно найти какой-либо еще синдром, который столь долго и вполне заслуженно подвергается критике как общий и неконкретный, но который при этом сохраняет свою жизнеспособность и до настоящего времени.

Трактовка причин болей и диспепсических расстройств после холецистэктомии постоянно менялась, начиная с выполнения первой операции. Вначале их объясняли техническими погрешностями во время операции, затем развитием спаечного процесса в зоне операции. В последующем стали придавать значение выпадению функций желчного пузыря и его регулирующей роли в отношении сфинктерного аппарата желчных путей.

Несмотря на то, что ПХЭС включен в современную классификацию болезней МКБ-10 (шифр К 91. 5), точного понимания сути этого синдрома нет и до настоящего времени. Большинство авторов считают этот термин собирательным понятием, объединяющим многие патологические состояния, развившиеся в различные сроки после холецистэктомии.

Не вносит дополнительной ясности и определение ПХЭС, опубликованное в стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ (1998 г. ), трактующее ПХЭС как " условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии". Подобное определение вряд ли можно считать удачным и оказывающим помощь врачу, как в формулировке диагноза, так и в понимании причинно-следственных нарушений, произошедших после операции.

Перед врачом, который сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться расплывчатым понятием ПХЭС.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г. термином " ПХЭС" принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Это определение вошло и в новые стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Ряд авторов предлагают выделять " истинный" ПХЭС, вкладывая в это понятие только рецидивы печеночной колики, возникающие в результате неполноценно выполненной холецистэктомии.

При этом выделяется группа осложнений, обусловленных ошибками, допущенными во время холецистэктомии, и связанных с поражением желчных путей: резидуальные камни общего желчного протока, патологически измененная культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, камень пузырного протока, длинный пузырный проток, невринома в области рубца, гранулема инородного тела.

Другие авторы убеждены, что “истинного постхолецистэктомического синдрома” нет, а жалобы больных после операции связаны с заболеваниями, не распознанными до холецистэктомии, с неполноценным обследованием больного во время операции, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.

Целесообразнее трактовать термин ПХЭС как синдром, включающий как функциональные нарушения, возникшие у пациента после удаления желчного пузыря, так и ранее существовавшие органические заболевания гепатопанкреато-билиарной зоны, обострение и прогрессирование которых спровоцировано холецистэктомией.

Убедительным основанием для такого суждения является тот факт, что течение желчнокаменной болезни (ЖКБ), по разным оценкам, в 60-80% сопровождается другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь имеющих тесную анатомо-функциональную связь с билиарной системой. В связи с этим холецистэктомия может стать причиной, способствующей обострению и прогрессированию этой патологии.