Этапы лабораторно-инструментальной диагностики хронических вирусных гепатитов.

1. Серологические маркеры вирусов. При подозрении на ХВГ больного обследуют вначале на скрининговые маркеры HBV (HBsAg, a-HВcor суммарные) и HCV (a-HCV суммарные). При этом следует помнить, что ИФА по ряду причин может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Во избежание диагностических ошибок исследование необходимо повторить в арбитражных лабораториях, работающих на высокочувствительных и специфичных тест-системах 3-4-го поколений. Кроме того, следует учесть, что отрицательный результат на HВsAg при наличии a-HBcor не исключает инфицирование HBV, поскольку: 1) возможна низкая степень антигенемии, не выявляемая в ИФА; 2) установлено существование HВsAg-негативного мутанта вируса. При получении 2-х положительных результатов на скрининговые маркеры следующим этапом диагностики является исследование на полный спектр серологических маркеров HBV или HCV, что практически важно для установления давности инфицирования и, особенно, степени репликативной активности вирусов.

Маркерами репликации HBV являются НBeAg, a-HВcor IgM, однако необходимо помнить о существовании еще одного мутантного штамма HBV (HВeAg-негативного).

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, также возможно подавление механизма репликации HBV. Поэтому основным репликативным маркером HBV признана вирусная ДНК (DNA), определяемая с помощью ПЦР. К маркерам репликации HCV относятся а-HCVcor IgM и РНК (RNA). Установление фазы репликации или интеграции ХВГ В практически важно для решения вопроса о показаниях к противовирусной терапии и контроля за качеством лечения. При ХВГ С интеграции генетического аппарата вируса с геномом гепатоцита не бывает, поэтому полный спектр маркеров HCV, включающий вирусную РНК, помогает установить стадию и фазу процесса, что также определяет тактику противовирусной терапии и ее прогноз. Определение вирусной нагрузки (количественное определение копий ДНК и РНК), особенно при ХВГ С, не только помогает более точно судить о стадии и фазе процесса, но и о степени активности ХВГ, поскольку между вирусной нагрузкой и выраженностью гистологических изменений в печени существует прямая связь. Динамические данные о вирусной нагрузке позволяют оценивать и качество противовирусной терапии. Определение генотипа HCV позволяет более точно определить тактику противовирусной терапии и прогнозировать ее эффективность (при генотипе 1b больные хуже отвечают на ИФН-терапию, требуется более длительный курс лечения). В последние годы с этой целью проводится генотипирование и HBV (генотип D также более резистентен к ИФН-терапии).

ХВГ В в подавляющем большинстве случаев протекает в интегративном варианте с минимальной или слабой степенью активности. Поэтому в случаях высокоактивного ХВГ В, а также немотивированного обострения низкоактивного ХВГ В или появления клинико-лабораторных проявлений болезни у носителей HBsAg необходимо исключать суперинфекцию дельта-агентом (HDV) путем обследования больного на скрининговый маркер (a-HDV cуммарные), а при положительном результате – на репликативные маркеры данного вируса (а-HDV IgM и РНК).

2. Функциональные пробы печени (ФПП) должны включать, как минимум следующие показатели: общий билирубин, его фракции, сулемовую и тимоловую пробы, общий белок и его фракции, протромбиновый индекс (ПТИ), АЛАТ, АСАТ, общий холестерин, бета-липопротеиды, щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), сывороточное железо.

Данный объём исследований позволяет определить ведущий синдром ХВГ (цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный), степень его выраженности (тяжесть болезни), проследить за динамикой заболевания и осуществлять контроль за качеством лечения. При ХВГ минимальной степени активности ФПП, в том числе АЛАТ, обычно не изменены. ХВГ слабой степени активности характеризуется слабо выраженным цитолитическим синдромом, проявляющимся незначительным и непостоянным повышением уровня АЛАТ. Мезенхимально-воспалительный синдром не характерен. Для ХВГ высокой степени активности характерен, прежде всего, выраженный цитолитический синдром с повышением активности АЛАТ выше 5-ти норм, возможно изменение качественной реакции на билирубин и повышение его количества, а также снижение протромбинового индекса (ПТИ).

По мере формирования ЦП, развивается мезенхимально-воспалительный синдром: снижение уровня общего белка за счет альбуминов, повышение фракции гамма-глобулинов, снижение коэффициента альбумины/глобулины, повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, падение ПТИ. При ЦП мезенхимально-воспалительный синдром превалирует над цитолитическим. Более редкий холестатический синдром проявляется повышением уровня общего билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, общего холестерина, ЩФ и ГГТП.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ абдоминальное). Проявления низкоактивного ХВГ ограничиваются, в основном, гепатомегалией (факультативный признак). При далекозашедшем высокоактивном ХВГ наряду с увеличением печени наблюдаются нарушения ее эхоструктуры и эхоплотности, а также спленомегалия. Выявление признаков портальной гипертензии (значительное увеличение селезенки в сочетании с расширением портальной и селезеночной вен, а также появлением асцита) свидетельствует о цирротической стадии болезни. Для холестатического варианта ХВГ характерно изменение структуры «желчного дерева», застойно-воспалительные изменения в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Внепеченочные проявления ХВГ могут касаться поджелудочной железы и почек. Возможно также увеличение лимфоузлов в воротах печени и селезенки.

4. Пункционная биопсия печени. Поскольку между клинико-биохимическими и морфологическими проявлениями ХВГ, особенно гепатита С, прямая взаимосвязь отсутствует, то основная роль в установлении степени активности, а также стадии болезни принадлежит пункционной биопсии печени. При гистологическом исследовании биоптатов желательно применение количественных морфологических критериев. Повторная биопсия в процессе динамического наблюдения и лечения позволяет более объективно оценивать качество терапии, в том числе противовирусной, т. к. в последние годы проводится исследование на ДНК и РНК вирусов в биоптатах.

5. Интерфероновый статус. Поскольку в генезе формирования ХВГ существенную роль играет дефицит выработки эндогенных ИФН, то определение ИФН-статуса (количественное содержание α, β и γ -ИФН ) и цитокинов: интерлейкина 1 (IL-1), интерлейкина 2 (IL-2), фактора некроза опухоли (TNF) имеет большое практическое значение для терапии.

6. Иммунограмма, включающая при первичном скрининге определение Т- и В-лимфоцитов, иммноглобулинов А, М и G, фагоцитоза, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а при необходимости и других показателей, нужна для коррегирующей иммунотерапии.

7. Маркеры аутоиммунных реакций. Исследование при ХВГ В на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), при ХВГ С - дополнительно на антитела к микросомам печени и почек (ALKM-1), а при ХВГ D – ALKM-3 проводится по показаниям (выраженные внепеченочные проявления, сближающие ХВГ с АИГ) практически важно для выбора правильной тактики терапии.

8. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) показана не только с целью выявления таких частых спутников (или, возможно, внепеченочных проявлений) ХВГ, как гастриты и дуодениты, но и для контроля за состоянием вен пищевода, расширение которых свидетельствует о портальной гипертензии – одном, из кардинальных признаков ЦП.

9. Дуоденальное зондирование проводится не только с целью выявления хронического холецистита или функциональных расстройств билиарного тракта, но и для выявления инфицирования билиарной системы, устанавливаемого методом бактериологического исследования желчи, что нередко имеет место при холестатическом варианте ХВГ. В связи с высокой инвазированностью населения Обь-Иртышского бассейна описторхозом, дуоденальное зондирование (наряду с анализом кала на яйца глистов и крови на антитела к описторхозному антигену, выявляемые методом ИФА), в нашем регионе является обязательным в комплексе обследования больных ХВГ, поскольку сопутствующая инвазия служит одним из отягощающих факторов данного заболевания.

10. Общий анализ крови (ОАК). У больных с высокоактивным ХВГ, особенно на стадии ЦП, выявляются признаки гиперспленизма: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Существенные изменения в ОАК также имеют место при ХВГ, протекающем с поражением системы кроветворения.

11. Общий анализ мочи (ОАМ) позволяет наряду с патологией печени (уробилинурия или билирубинурия в зависимости от степени активности и стадии заболевания) выявлять и внепеченочные проявления ХВГ, связанные с вовлечением в процесс почек.

По показаниям могут быть использованы и другие лабораторные и инструментальные методы обследования: реогепатография, сцинтиграфия, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанас, эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография (ЭРХПГ), лапароскопия, лапаротомия и др. При циррозе печени с клиникой печеночной энцефалопатии требуется исследование крови на электролиты, аммиак, мочевину и креатинин, кала на дисбиоценоз, а при наличии лихорадки – крови на стерильность. В связи с возможным исходом ХВГ в ГЦК необходим регулярный контроль крови на основной маркер малигнизации – альфа-фетопротеин.