 |
· Гидропическая дистрофия гепатоцитов
|
|
|
|
· Гидропическая дистрофия гепатоцитов
· Ацидофильные тельца (Каунсильмена)
· Очаги некроза гепатоцитов
· Лимфогистиоцитарная инфильтрация
· Фиброз портальных трактов
· «Матовостекловидные гепатоциты» - маркер HВsAg
- «Песочные ядра» - маркер HВсAg
Очень характерна гидропическая дистофия гепатоцитов, реже – крайняя ее форма – баллонная дифстрофия.
Некроз гепатоцитов имеет вид цитолитического (колликвационного) или «ацидофильного» (коагуляционного).
В последние годы приводятся данные об апоптозе (программированной смерти) гепатоцитов. Повреждение и деструкция гепатоцитов обусловлены действием иммунных механизмов при участии Т-лимфоцитов, продукты распада клеток, в свою очередь, захватываются макрофагами. Поэтому очаги некроза паренхимы, как правило, содержат лимфоидно-макрофагальный инфильтрат (некро-воспалительная активность). Клетки инфильтрата (лимфоциты, макрофаги; в небольшом количестве плазмоциты и нейтрофилы) постоянно локализуются в портальных трактах.
Очаги некроза отличаются по локализации и размерам. В дольках наблюдаются мелкие очаги некроза, содержащие клетки инфильтрата (пятнистые некрозы). Более крупные участки некроза – мостовидные, захватывают территорию двух соседних долек. Они делятся на порто-центральные (от портального тракта до центральной вены), и порто-портальные (от одного портального тракта до другого).
Для хронического гепатита В характерны ступенчатые некрозы, которые локализуются в перипортальной зоне, на периферии долек и возникают в результате цитопатического действия клеток воспалительного инфильтрата, проникающих сюда из портальных трактов (другое, более позднее название этих изменений – «пограничный гепатит»).
|
|
|
При хроническом гепатите в ткани печени постоянно развиваются фиброзные изменения. В дольках на месте прежних мелких очагов некроза находят участки фиброза ретикулярной стромы. Воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождается их утолщением и фиброзом, после ступенчатых некрозов возникает перипортальный фиброз. На месте мостовидных некрозов образуются прослойки волокнистой соединительной ткани (порто-портальные и порто-центральные фиброзные септы). Фиброзные септы могут окружать формирующиеся регенераторные узлы, ложные дольки, что приводит к нарушению долькового строения печени и в дальнейшем может вести к циррозу.
О вирусном гепатите В может свидетельствовать обнаружение «матово-стекловидных» гепатоцитов (содержат HBsAg), и реже – “песочных” ядер этих клеток (содержат HВсAg). В пользу вирусной природы гепатита свидетельствует выявление ацидофильных округлых телец Каунстльмена, образующихся в результате коагуляционного некроза гепатоцитов. Наличие HВsAg в гепатоцитах можно выявить при окраске по Шиката.
По выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации (некро-воспалительнгая активность) определяют степень активности (тяжести) хронического гепатита: минимальная, умеренная, выраженная. Определяют также степень фиброза.
Для более точного определения степени активности и фиброза при хроническом гепатите применяют полуколичественный анализ, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах (см. таблицу 22).
Таблица 22.
Индекс гистологической активности
по R. J. Knodell et al., 1981 (с сокращениями).
| Гистологический признак | Число баллов |
| Перипортальные некрозы, включая мостовидные | 0 – 10 |
| Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов | 0 – 4 |
| Воспалительный инфильтрат в портальных трактах | 0 – 4 |
|
|
|
В соответствии с ИГА общее число баллов варьирует от 0 до 18. Активность (тяжесть) гепатита оценивается как минимальная при 1–3 баллах; мягкая (слабая) – 4-8 баллов; умеренная – 9-12 баллов; выраженная – 13 и более баллов.
Гистологическая стадия хронического гепатита характеризуется степенью фиброза и развитием цирроза (см. таблицу 23).
Таблица 23.
Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита
| Степень фиброза | Признаки | Баллы |
| Отсутствует | Нормальные портальные тракты, фиброза нет | |
| Слабый | Расширение портальных трактов, перипортальный фиброз. | |
| Умеренный | Перипортальный фиброз, порто-портальные септы | |
| Тяжелый | Порто-центральные септы, фиброз с нарушением долькового строения печени | |
| Цирроз | Сформированные ложные дольки печени – цирроз |
Диагностика хронической HBV инфекции.
Серологическая диагностика.
HBsAg – свидетельство присутствия HBV в организме, определяется в крови в сроки от двух недель до двух месяцев до появления симптоматики и сохраняется от нескольких дней до 2-3 месяцев после острого вирусного гепатита В (если не происходит элиминация вируса - дольше).
Вируснейтрализующие анти-HBs сменяют HBsAg и свидетельствуют о формировании относительного или абсолютного иммунитета. У 10-20% больных сероконверсия не наступает.
HBeAg – маркер активной репликации, выявляется при ОВГ еще до развития синдрома цитолиза.
Анти-HВе – свидетельство низкой контагиозности больного, его появление с одновременным исчезновением HBeAg (положительная сероконверсия) предшествует выздоровлению.
HВсAg выявляется только в ткани печени методом оптической флюоресценции.
Продукция анти-HВс индуцируется случайным освобождением HBсAg в кровь. Анти-НВс класса IgM служат показателем острой инфекции, появляются одновременно с манифестацией болезни и сохраняются до года. После элиминации вируса еще в течение нескольких лет определяются анти-HBc класса IgG (не несут защитной функции). У носителей они фиксируются постоянно.
HBV DNA – самый чувствительный показатель репликации, выявляется методом полимеразной цепной реакции в сыворотке крови и ткани печени.
|
|
|
Диагноз хронической HBV инфекции ставится на основании выявления в сыворотке крови HВsAg. Дальнейшее обследование проводится для выяснения необходимости противовирусной терапии. С этой целью исследуют сыворотку крови на HВеAg и HBV DNA. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции и их интерпретация указаны в таблице 24.
Таблица 24.
|
|
|
