 |
Патогенетическая терапия. Профилактика. Хронический вирусный гепатит С. Эпидемиология и факторы риска.
|
|
|
|
Патогенетическая терапия.
1. Неспецифическая иммуномодуляция. Неспецифические для HBV иммуномодуляторы (тимозин, левамизол) мало эффективны при лечении этой инфекции.
2. HBV-специфическая иммуномодуляция. В течение последних лет было открыто несколько специфических для HBV иммуномодуляторов - Pre-S/S-вакцина, CTL-эпитоп вакцинация, DNA-вакцинация, адаптивный иммунный трансфер. Некоторые из них представляются перспективными.
3. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) может применяться как в комбинации с противовирусными препаратами, так и в качестве монотерапии.
Назначение урсосана совместно с противовирусными препаратами потенциирует их лечебный эффект: достоверно увеличивает частоту ремиссии и уменьшает число рецидивов. В частности, при назначении с препаратами альфа-интерферона урсосан повышает их эффективность почти в 2 раза, а также смягчает побочные эффекты, связанные с применением интерферонов.
Монотерапию урсосаном проводят в тех случаях, когда применение противовирусных препаратов не показано, неэффективно, либо сопровождается выраженными побочными эффектами. Монотерапия урсосаном позволяет добиться достоверного снижения уровня печеночных ферментов (на 25-50%), купировать проявления синдрома холестаза, а также оказывает позитивное влияние на выраженность виремии, гистологическую картину печени и повышает качество жизни больного. Схема лечения: урсосан назначается в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема (во время еды) на протяжении 3-6 месяцев и более.
Симптоматическая терапия включает инфузионную терапию, гепатопротекторы, метаболические средства.
Профилактика.
Профилактические меры до контакта с больным («отсроченный эффект»). Самым эффективным методом является вакцинация.
|
|
|
Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит НBsAg в качестве иммуногена. Эффективность: в 85-95% случаев предотвращает инфекцию HBV или клинически манифестный гепатит В.
Рекомендуется вакцинировать: детей младшего возраста; подростков 11-12 лет, ранее не вакцинированных; пациентов, входящих в группы риска. У последних обязательно исследование маркеров HBV. Для вакцинации отбираются лица с отсутствием НBsAg и анти-НBс.
Режим дозирования: инъекция в дельтовидную мышцу 10-20 мкг белка HBsAg для взрослых и 2, 5-5-10 мкг для детей. Введение проводится в три этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. Переносимость хорошая.
Длительность защитного действия вакцинации и продолжительность «иммунной памяти» не установлена. Титр анти-HBs определяют спустя 1-3 мес. после окончания основного курса вакцинации. При сохранении высокого риска заражени проводят ревакцинацию каждые 5-7 лет.
Исследуется лечебная эффективность применения вакцины у пациентов с хронической инфекцией HBV.
Профилактические меры после контакта с больным («немедленный эффект»). Включаютсочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs). Защитный эффект комбинации превышает 95%. Показания: половой контакт с больным ОВГ В; контакт с НВsAg положительной кровью; дети, рожденные от матерей с НВsAg.
Режим дозирования:
для новорожденных - иммуноглобулин в дозе 0, 5 мл в переднебоковую часть бедра и вакцина в дозе 5-10 мкг контралатерально, в течение 12 часов после рождения. Второй и третий этапы вакцинации проводятся с интервалом в 1 и 6 мес.
Для взрослых - иммуноглобулин в дозе 0, 04- 0, 07 мл/кг в дельтовидную мышцу. Одномоментно или в течение ближайших дней – первый этап вакцинации (контралатеральная инъекция) – 100-20 мкг вакцины. Второе и третье введение вакцины – с интервалом в 1 и 6 мес.
|
|
|
Хронический вирусный гепатит С
Возбудитель HCV –вирус диаметром 55 нм, покрытый оболочкой. Сердцевина диаметром 33 нм содержит одноцепочечную молекулу РНК. HCV относится к классу Flaviviridae, но отличается от других его представителей. К структурным белкам относится белок нуклеокапсида и гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2/NS1), к которым вырабатываются нейтрализующие антитела. Неструктурные белки NS2-NS5B участвуют в репликации вируса.
Участки генома, кодирующие белки Е1 и Е2/NS1, подвержены высокой частоте мутаций, что обусловливает изменчивость генотипов HCV и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.
Эпидемиология и факторы риска.
Инфекция HCV широко распространена по всему миру, серопозитивность населения по анти-HCV в развитых стран составляет около 1, 9%. В крови и биологических жидкостях HCV содержится в очень малой концентрации.
Инкубационный период острого вирусного гепатита С составляет в среднем 50 дней (15-160 дней).
Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0, 5% до 2% во всем мире. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально регистрировалась в 1994 г. и составила 3. 2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19. 3 на 100 тыс. населения.
В настоящее время чаще всего инфицируются HCV молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. 38% - 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV определенно выяснить не удается.
Пути передачи HCV. Основной путь передачи HCV – парентеральный. Наиболее значимы пути заражения, при которых происходит массивная передача возбудителя: переливание крови и ее продуктов (70% случаев посттрансфузионного гепатита), инъекции, гемодиализ, трансплантация органов. Роль полового, вертикального и перинатального путей заражения несущественна. В 40% случаев не удается установить путь заражения.
В течение последних 10 лет ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Заражение происходит очень быстро после начала применения наркотиков: 50% - 80% наркоманов становятся аnti- HCV позитивными в течение 12 месяцев от первой инъекции.
|
|
|
Выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (например, совместное использование одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.
Медицинске работники представляют собой группу риска инфицирования HCV. По американским данным риск заражения HCV у стоматологов составляет 1, 75% по сравнению с 0, 14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9, 3%.
Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.
Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HВV, ВИЧ и другими передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать методов барьерной контрацепции. Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и гомосексуалистов, его частота составляет до 22%.
Перинатальное инфицирование также не имеет ведущего значения. В среднем, только 5% детей от аnti-HCV позитивных матерей имеют маркеры HCV-инфекции.
Течение HCV-инфекции. В качестве основных механизмов повреждения печени при HCV инфекции рассматривается прямое цитотоксическое действие вируса и иммуно-опосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус реплицируется также в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.
Примерно у 60% - 70% от всех инфицированных HCV лиц развивается хронический гепатит с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Однако, реальная цифра выше, т. к. нормализация АЛАТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением: персистенция HCV RNA наблюдается приблизительно у половины больных. Если она сохраняется более 3 или 6 месяцев, то ее спонтанное разрешение представляется мало вероятным.
Роль таких факторов окружающей среды, как токсины, курение и т. д. четко не доказана в прогрессировании HCV.
Возраст может играть роль в прогрессировании заболевания, если инфицирование произошло до 50-55 лет.
Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы могут участвовать в регуляции репликации HCV.
Такие факторы, как этническая принадлежность требуют дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) чаще всего встречается в Японии и Италии.
Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.
|
|
|
