 |
Определение. Этиология. VI. Лекарства, токсины, химикаты (например метотрексат, амиодарон). Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП
|
|
|
|
Определение.
Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов.
Термин " цирроз" происходит от греческого слова kirrhos, означающего оранжевый или цвета загара, и суффикса оз, означающего состояние, введен Р. Лаэннеком (1819).
Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Цирроз печени часто проявляется желтухой, портальной гипертензией и варикозно-расширенными венами пищевода, асцитом, печеночной энцефалопатией и, в конечном счете, печеночной (печеночноклеточной) недостаточностью.
Цирроз отличается от других заболеваний печени, при которых образуются узлы, или развивается фиброз. Например, нодулярная регенераторная гиперплазия характеризуется диффузным образованием узлов без фиброза, в то время как хронический шистосоматоз сопровождается выраженным фиброзом без формирования узлов.
Этиология.
I. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV).
II. Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет).
III. Метаболические нарушения:
1. Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом).
2. Болезнь Вильсона (перегрузка медью).
3. Недостаточность альфа1-антитрипсина.
4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).
5. Галактоземия.
6. Гликогенозы.
7. Наследственная тирозинемия.
8. Наследственная непереносимость фруктозы.
9. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.
10. Абеталипопротеинемия.
11. Порфирии.
IV. Заболевания желчных путей:
1. Внепеченочная обструкция желчных путей.
|
|
|
2. Внутрипеченочная обструкция желчных путей:
- первичный билиарный цирроз
- первичный склерозирующий холангит
3. Холангиопатии у детей:
- болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз)
- синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия)
- синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой)
- синдром Зельвегера
V. Нарушение венозного оттока из печени:
1. Синдром Бадда-Киари
2. Вено-окклюзионная болезнь
3. Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность
VI. Лекарства, токсины, химикаты (например метотрексат, амиодарон)
VII. Иммунные нарушения:
1. Аутоиммунный гепатит
2. Болезнь «трансплантат против хозяина»
VIII. Разные причины:
1. Другие инфекции (например, сифилис, шистосоматоз)
2. Саркоидоз
3. Неалкогольный стеатогепатит
4. Еюноилеальное шунтирование при ожирении
5. Гипервитаминоз А
6. Описторхозный холангит.
7. Криптогенный цирроз
Наиболее частыми причинами развития ЦП у взрослых являются вирусы гепатита B, D, C и алкоголь. У части больных ЦП развивается в исходе аутоиммунного гепатита и неалкогольного стеатогепатита.
Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП
1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др.
2. Активизация функции клеток Ито, их пролиферация и хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и ЦП.
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
|
|
|
4. Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза гепатоцитов.
Морфологическая картина при ЦП не зависит от этиологии заболевания и при гистологическом исследовании выявляется фиброз, а также формирование ложных долек. В зависимости от размеров ложных долек выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешанный цирроз печени. Однако эта классификация практически не используется клиницистами в связи с наличием противопоказаний для проведения пункционной биопсии печени у большинства пациентов ЦП.
Макроскопически поверхность печени бугристая, на разрезе она плотновата, со множеством округлых желтоватых узлов. Печень может быть увеличенной за счет узлов-регенератов, однако в конечной стадии заболевания вследствие ослабления регенераторных процессов она уменьшается и сморщивается.
Для мелкоузлового цирроза характерны небольшие, однообразные узлы паренхимы до 3 – 5 мм в диаметре, окруженные неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы, как правило, включают одну дольку печени (монолобулярные узлы). Данная форма наблюдается при алкогольном циррозе, билиарной обструкции (первичный и вторичный билиарный циррозы), гемохроматозе, длительном нарушении венозного оттока из печени, гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона – Коновалова).
При крупноузловом циррозе узлы – регенераты имеют разную величину, самые большие достигают 2 – 3 см. Такие узлы могут состоять из некольких долек печени (мультилобулярные узлы). Фиброзные прослойки между узлами довольно широкие, включают в себя сближенные триады портальных трактов, сосуды, пролиферирующие желчные ходы, лимфо–гистиоцитарные инфильтраты. Этот цирроз встречается при вирусном гепатите В и С, недостаточности альфа1 – антитрипсина.
При смешанном циррозе видны признаки как мелкоузлового, так и крупноузлового цирроза. Мелкоузловой цирроз в финале может трансформироваться в смешанный или крупноузловой.
При микроскопическом изучении биоптатов печени о циррозе свидетельствует нарушение долькового строения печени, узлы – регенераты или ложные дольки, фиброзные прослойки или септы, окружающие ложные дольки, утолщение печеночных трабекул, изменения гепатоцитов (крупные клетки регенераторного типа, диспластичные гепатоциты с полиморфными, гиперхромными ядрами), фрагментация ткани печени.
|
|
|
Для определения этиологии цирроза используют специальные гистологические методы: иммуногистохимический (например, для определения антигенов вируса гепатита В), полимеразную цепную реакцию (например, для определения вируса гепатита С), гистохимические – окрашивание рубеановой кислотой, родамином и орсеином для выявления отложений меди (при гепатоцеребральной дистрофии), выявление позитивных диастаза устойчивых глобул (при недостаточности альфа1 – антитрипсина). В полученном биоптате возможно также количественное химическое определение меди (при гепатоцеребральной дистрофии) и железа (при гемахроматозе).
|
|
|
