Анестезия новорожденных. . Общие принципы анестезии у новорожденных

АНЕСТЕЗИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Новорожденные — вызов для анестезиолога. Их физиология уникальна, с переходом от внутриутробной жизни к внеутробному существованию, ограниченными физиологическими резервами и незрелостью процессов метаболизма лекарственных препаратов. Цель анестезии у новорожденных — обеспечить стабильное состояние во время операции, минимизировать физиологические нарушения, устранить боль и поддержать новорожденного в послеоперационном периоде. Эта статья описывает общие вопросы анестезии у доношенных и недоношенных новорожденных и анестезию при некоторых специфических состояниях периода новорожденности.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА Как и для любого ребенка, которому планируется анестезия, очень важно собрать детальный анамнез, провести тщательный осмотр, провести необходимые обследования для оценки физиологического статуса новорожденного и оценить влияние любых имеющихся врожденных пороков развития, сопутствующих или по поводу которых и осуществляется хирургическое вмешательство. Это поможет составить план, когда лучше провести операцию и какой уровень послеоперационной поддержки может понадобиться.

Анамнез Анамнез должен включать в себя гестационный возраст, течение родов, Плановые хирургические вмешательства 204 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA вес и возраст на данный момент, значимые перинатальные проблемы, такие как низкая оценка по шкале Апгар, дыхательная недостаточность, потребовавшая респираторной поддержки, гипогликемия, нахождение в ОРН, признаки сепсиса, любые другие антенатальные проблемы, в том числе, заболевания матери. Анестезиолог должен убедиться, что была выполнена внутримышечная инъекция витамина К для профилактики геморрагической болезни новорожденных. Если ребенок питался, необходимо отменить кормление — в идеале два часа никакой жидкости, четыре часа для грудного молока, 6 часов — при кормлении смесью.

Осмотр Тщательно осмотрите ребенка. Обратите пристальное внимание на признаки дыхательной (частота дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий) и сердечно-сосудистой недостаточности (проверьте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, микроциркуляцию, симптом «пятна»). Проверьте сатурацию — снижение показателя может быть связано с заболеваниями дыхательной системы либо с «синими» врожденными пороками сердца.

Обследование Необходимый объем обследования диктуется обнаруженными клиническими проявлениями и наличием сопутствующих заболеваний, однако недостаточные ресурсы могут ограничить объем выполняемых обследований. Обследование включает следующие параметры: Лабораторные исследования • Общий анализ крови и гематокрит. • Глюкоза крови. • Мочевина и электролиты. • Коагулограмма. • Печеночные пробы и билирубин. • Газовый состав капиллярной крови. Визуализирующие исследования • Обзорный снимок грудной клетки и брюшной полости. Эхокардиография. • Нейросонография. • УЗИ почек. И, наконец, план предстоящей анестезии, включая возможные риски, должен быть обсужден с родителями либо опекуном ребенка и должно быть получено согласие на анестезию, включая регионарные методики и переливание крови.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Очень важно до операции приготовить и проверить все необходимое оборудование (рисунок 1). Мониторинг Стандартный мониторинг должен быть начат до начала анестезии. Он включает в себя пульсоксиметрию, в идеале пре- (правая рука) и постдуктальную (прочие участки; имеется в виду на участках, кровоснабжаемых из ветвей аорты после впадения артериального протока — ductus arteriosus — Прим. перев. ). Низкая постдуктальная сатурация может быть признаком сниженного легочного кровотока, например, вследствие высокой легочной гипертензии у новорожденного с сепсисом (см. ниже кровообращение в переходный период). Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ и неинвазивное изменение артериальРисунок 1. Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей. Интенсивная терапия и анестезия у детей 205 ного давления. Нижний предел среднего артериального давления может быть установлен равным гестационному возрасту новорожденного в неделях. После 6 недель жизни норма среднего артериального давления составляет 50–60 мм рт. ст. Базовый интраоперационный мониторинг в идеале должен также включать прекардиальный или пищеводный стетоскоп и, при возможности, капнографию.

Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей За исключением самых кратковременных вмешательств в большинстве случаев потребуется интубация и вентиляция. Размер эндотрахеальной трубки зависит от веса новорожденного, большинству доношенных новорожденных подходит трубка № 3, 5. Убедитесь в наличии пластыря. Заранее нарежьте пластырь, чтобы зафиксировать трубку сразу после интубации. Также должен быть в наличии воздуховод подходящего размера (000–00 для недоношенных и 0 — для доношенных новорожденных), а также лицевая маска. Минимизируйте мертвое пространство в аппарате искусственной вентиляции легких подбором минимального размера дыхательного контура и фильтра.

Обогрев Новорожденные чрезвычайно подвержены потере тепла и переохлаждению. Гипотермия (базальная температура < 36 °С) увеличивает риск послеоперационного апноэ, коагулопатий и длительного заживления послеоперационной раны и в целом ухудшает отдаленные исходы. Операционная должна быть согрета (или выключен кондиционер) минимум до 20–23 °С, ребенок должен быть максимально укутан. При наличии возможности необходимо использовать нагреватели воздуха либо источники лучистого тепла. Тепловые пакеты должны использоваться, только если отсутствуют другие возможности для обогрева, избегайте прямого контакта тепловых пакетов с кожей ребенка. Инфузионные растворы и препараты крови также должны быть согреты. За исключением экстренных манипуляций температура тела ребенка должна контролироваться во время операции.

Подготовка препаратов В первую очередь, наберите физиологический раствор для промывания линии сразу после введения препаратов. Сосчитайте правильную дозу анальгетиков, миорелаксантов и антибиотиков и наберите их. Дважды проверьте правильность расчета дозы — в неонатальной практике легко сделать 10-кратную ошибку! В соответствующих дозах должны быть набраны препараты для неотложной помощи. Они включают в себя атропин (20 мкг/ кг), суксаметоний (1–2 мг/кг) и адреналин (10 мкг/кг, то есть 0, 1 мл/кг раствора адреналина 1: 10 000).

Индукция анестезии Ингаляционную индукцию лучше проводить севофлюраном, хотя галотан также может использоваться. МАК летучих препаратов у новорожденных ниже, чем у детей более старшего возраста, и индукция в наркоз происходит несколько быстрее вследствие большей частоты дыхания и сердечного выброса. Однако миокард новорожденного чрезвычайно чувствителен к отрицательному инотропному действию препаратов для ингаляционного наркоза, поэтому глубокой анестезии ими стоит избегать. Севофлюран в высоких концентрациях может вызвать остановку дыхания, поэтому его концентрация во время индукции не должна превышать 6%. До интубации новорожденный может потребовать вентиляции через маску во избежание развития гиповентиляции во время индукции в наркоз. После налаживания ИВЛ необходимо снизить концентрацию ингаляционного анестетика, иначе ребенок очень быстро может уйти в глубокий наркоз. Галотан чаще вызывает депрессию миокарда, поэтому его концентрация во время индукции не должна превышать 2%. В высоких концентрациях, особенно при 206 высоком уровне СО2, галотан также может приводить к развитию аритмий. Для снижения риска развития брадикардии, особенно при использовании галотана, перед индукцией в наркоз назначается атропин (20 мкг/ кг в/м или в/в). Альтернативным способом индукции в наркоз является внутривенное введение кетамина (2 мг/кг) или тиопентала (2–4 мг/кг). Индукция наступает очень быстро (анестезиолог должен быть готов обеспечить искусственную вентиляцию легких), но выход из наркоза удлиняется. Кетамин особенно полезен при нестабильном состоянии новорожденного, когда необходимо минимизировать риск кардиодепрессии. Для предотвращении гиперсекреции, вызванной кетамином, назначают гликопирролат (10 мкг/ кг в/в) или атропин (20 мкг/кг в/в или в/м). Поддержание анестезии Для поддержания анестезии используется смесь ингаляционного анестетика, кислорода и воздуха или закиси азота. Полезной альтернативой для нестабильных новорожденных является постоянная инфузия кетамина 2–4 мг/кг/ч. Необходимо уделить внимание положению ребенка во время операции и защитить места, на которые может оказываться давление. При любом изменении положения тела ребенка проверьте стояние интубационной трубки, которая у новорожденного ребенка может легко сместиться, что может привести к катастрофическим последствиям.