Анестезия при офтальмологических вмешательствах

ВВЕДЕНИЕ В отличие от взрослых детям, нуждающимся в офтальмологическом вмешательстве, недостаточно седации или местного обезболивания — практически всегда им требуется общая анестезия.

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ В ДЕТСКОЙ ГЛАЗНОЙ ХИРУРГИИ Предоперационный период Большинство детей, которым предстоит операция глаз, являются здоровыми, по оценке ASA I или II и могут лечиться в дневном стационаре. Небольшое количество пациентов имеет отдельные сопутствующие заболевания хромосомного или метаболического характера, к которым сформированы более специфические подходы в анестезии.

Особенности анестезии Премедикация и индукция анестезии Решение в отношении премедикации и выбор метода индукции (внутривенная или ингаляционная) должны соответствовать потребностям ребенка и предпочтениям анестезиолога. Дети, у которых есть нарушения зрения, требуют внимательного и деликатного обращения.

Проходимость дыхательных путей Поддержание проходимости дыхательных путей — чрезвычайно важная процедура. При измерении внутриглазного давления следует проводить спонтанное дыхание через лицевую маску, так как интубация повышает внутриглазное давление (ВГД). Для простых процедур, таких как обследование под анестезией, наиболее удобно поддерживать спонтанное дыхание, используя армированную ларингеальную маску, особенно там, где требуется стерильность. Армированная ларингеальная маска может быть использована для детей старшего возраста для большинства процедур, связанных с лечением глаз. Можно использовать контролируемую вентиляцию с миорелаксантами и при этом вероятность кашля в конце операции снижается. Внутриглазная хирургия требует неподвижности глаза и сниженного ВГД. Проходимость дыхательных путей лучше всего поддерживать посредством интубации с нейромышечной блокадой, а также с помощью контролируемой вентиляции. Хирургию глаза у очень маленьких детей лучше всего проводить в условиях интубации и контролируемой вентиляции, чтобы обеспечить безопасность дыхательных путей. Доступ к дыхательным путям будет ограничен во время операции, поэтому важно надежно закрепить трахеальную трубку. «Южная» RAE-трубка с заданной формой идеальна, но она может быть слишком длинной для новорожденных. В данной ситуации предпочтительна изогнутая трахеальная трубка с хорошей фиксацией.

Поддержание анестезии Как и с индукцией, выбор техники анестезии во многом основан на предпочтениях анестезиолога и доступности различных средств. При использовании галотана увеличивается частота аритмий, особенно при гиперкапнии и, если используются глазные препараты, содержащие атропин или адреналин. Предпочтение следует отдавать изофлюрану или севофлюрану. Пропофол оказывает противорвотное воздействие. Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с помощью пропофола снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Ремифентанил может снизить потребность в ингаляционных анестетиках. 5, 6 Закись азота имеет ограниченное применение в глазной хирургии, поскольку она увеличивает риск ПОТР и диффундирует в воздухоносные пространства. Ее следует избегать при операциях по поводу витреоретинальной отслойки, когда для тампонады отделившихся поверхностей в глаз вводят гексафторид серы или перфторпропан, так как это вызывает значительное повышение ВГД. Следует также избегать закиси азота для любого пациента, который недавно перенес операцию по поводу витреоретинальной отслойки, так как газовый пузырь может оставаться несколько недель. Напротив, если закись азота использовалась с начала анестезии, перед размещением газового пузырька, то она будет диффундировать из пузырька при завершении анестезии и увеличит риск повторной отслойки.

Анестетики и внутриглазное давление Нормальное внутриглазное давление (ВГД) колеблется от 10 до 20 мм рт. ст. Большинство анестетиков снижают ВГД. В таблице 3 представлены данные о влиянии широко используемых анестезирующих агентов на ВГД. 7–12 Если выполняются последовательные измерения ВГД, важно использование одного и того же анестетика при всех вмешательствах.

Тип анестезии и внутриглазное давление На ВГД оказывают важное влияние физические и физиологические факторы. Ларингоскопия, кашель, напряжение, плачь и двигательная реакция в ответ на введение эндотрахеальной трубки могут вызвать повышение ВГД. Этот эффект может быть уменьшен с помощью лидокаина 1 мг/кг в/в за три минуты до интубации или экстубации. Использование ЛМ позволяет обеспечить более гладкую индукцию и выход из анестезии и меньше влияет на ВГД. 13, 14, 15 • Гипоксия и гиперкапния увеличивают ВГД. • Гипокапния и гипотермия понижают ВГД.

Окулокардиальный рефлекс Окулокардиальный рефлекс — нередкий феномен, который проявляется у 60% детей во время операции по поводу косоглазия. Во время офтальмологических вмешательств у детей важно использовать постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений с ЭКГ. Рефлекторная дуга берет свое начало от афферентной иннервации из глазной ветви тройничного нерва, проходит через сенсорные ядра в области четвертого желудочка, при этом эфферентный импульс проходит через блуждающий нерв. 1, 2 Хирургическая тракция экстраокулярных мышц или давление на глазное яблоко вызывает синусовую брадикардию, а иногда и узловые ритмы, атриовентрикулярную блокаду, предсердные или вентрикулярные эктопические ритмы. Этот рефлекс наиболее часто вызывается вследствие тракции медиальной прямой мышцы, чем в случае более мелкой латеральной прямой мышце. Брадикардия прекращается практически сразу после удаления стимула и ослабевает при повторе стимула. Атропин (20 мкг/кг в/в) или гликопирролат (10 мкг/кг) блокируют окулокардиальный рефлекс. Если препараты не назначались при индукции, важно иметь их наготове, на случай, если брадикардия возникнет. Этот рефлекс может быть ослаблен за счет применения местных анестетических агентов в области глаз, таких как тетракаин (глазные капли) или блокированием афферентного рефлекторного звена посредством перибульбарного блока, хотя этот блок обычно не применяется у детей вследствие риска перфорации глазного яблока. 16, 17 Окулокардиальный рефлекс реже проявляется при использовании севофлурана по сравнению с галотаном, и реже при глубокой анестезии по сравнению с поверхностной. 18 Вероятность значительной брадикардии удваивается, если присутствует гиперкапния, поэтому необходима контролируемая вентиляция. Окулокардиальный рефлекс более вероятен на фоне введения рокурония, нежели атракурия. 1 У детей, у которых проявляется окулокардиальный рефлекс, с большей вероятностью возникает ПОТР. Следует использовать противорвотные средства во время анестезии.

Экстубация и пробуждение Важно избегать кашля и двигательной реакции на извлечение трахеальной трубки в конце операции, особенно у детей, которым выполнялись внутриглазные операции. В связи с этом при офтальмологических операциях многие анестезиологи используют ларингеальные маски. Если использовалась трахеальная трубка, ребенок должен быть экстубирован в условиях умеренно глубокой анестезии, если это возможно. Если экстубация в условиях умеренно глубокой анестезии противопоказана, например, если у ребенка полный желудок, необходимо дать лидокаин в дозе 1 мг/кг внутривенно, чтобы уменьшить внутриглазное давление.

Принципы обезболивания и послеоперационного ухода Боль после офтальмологических операций может варьировать от легкой до умеренной и купируется простыми анальгетиками, такими как парацетамол, НПВС и местные обезболивающие средства. Препараты могут назначаться в рамках упреждающей анальгезии перорально перед вмешательством или ректально/ внутривенно во время индукции. Операции при косоглазии, эвисцерация и витреоретинальная хирургия связаны с сильной болью. Обезболивание должно включать опиоиды, такие, как фентанил (в/в), парацетамол, НПВС и местные анестетики. Мультимодальная анальгезия должна быть продолжена в послеоперационном периоде с добавлением кодеина или трамадола, в случае необходимости — морфина. Использование опиоидов повышает риск ПОТР, при этом важны противорвотные средства. Послеоперационная тошнота и рвота чрезвычайно распространены после операции на глазах в педиатрии и при оперативном лечении косоглазия и может достигать более 60% при отсутствии профилактики. При вмешательстве по поводу косоглазия сочетание ондансетрона (0, 15 мг/кг в/в) и дексаметазона (0, 1–0, 2 мг/кг в/в) уменьшает вероятность ПОТР до 10%. В случае, если может возникнуть проблема ПОТР, для дальнейшего введения антиэметиков и жидкостей разумно сохранить внутривенный доступ после вмешательства. 20–22 Кетамин чаще используется в экстренных ситуациях, при этом ребенок должен пробуждаться в тишине с минимальной стимуляцией. 12 Большинство педиатрических офтальмологических процедур проводятся в дневном стационаре, и дети могут возобновить пероральное потребление, как только это будет возможно. Иногда ПОТР приводит к поступлению в больницу посреди ночи.

ОТДЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Обследование под анестезией и измерение внутриглазного давления Для офтальмологического обследования под анестезией используют либо ингаляционную, либо внутривенную индукцию, при этом поддержка дыхания с помощью лицевой маски будет достаточной. Технически, при более длительном осмотре под анестезией может быть проще использование ларингеальной маски. Большинство анестетиков снижает внутриглазное давление, что может потенциально маскировать высокое ВГД. Некоторые анестезиологи выступают за использование кетамина 1–2 мг/кг внутривенно или 5–10 мг/кг внутримышечно для измерения внутриглазного давления, так как он его не понижает. Хотя, это может слегка повысить внутриглазное давление, но это безопаснее, чем иметь ложно низкие показатели. Кетамин повышает секрецию, поэтому его необходимо давать либо с атропином 20мкг/кг внутривенно, либо с гликопирролатом 10мкг/кг внутривенно. Рефлексы дыхательных путей сохраняются и редко требуют инструментального вмешательства. В качестве альтернативы может быть использована ингаляционная индукция. Офтальмолог должен находиться в кабинете для того, чтобы измерить внутриглазное давление, когда ребенок будет спокоен. Ребенок не должен находиться в глубоком наркозе, глаза должны находиться по центру и маска не должна оказывать на них давления. Независимо от использованной методики, внутриглазное давление следует всегда измерять до ларингоскопии или применения ларингеальной маски, хотя и есть незначительные доказательства, что последнее повышает внутриглазное давление. Если необходимо проводить серийные измерения внутриглазного давления, должна быть использована последовательная техника.

Шприцевое промывание и зондирование носослезных каналов У детей заблокированные носослезные каналы обычно проявляются на ранних этапах жизни вследствие повышенного слезотечения. Большинство детей реагирует на зондирование носослезных каналов, что представляет собой краткосрочную процедуру, для которой ларингеальной маски будет достаточно. Если простого зондирования недостаточно, хирург может провести в канал силиконовый катетер, где он будет закреплен в течение нескольких недель. В качестве альтернативы может быть сломана нижняя носовая раковина для облегчения затрудненного продвижения. Дактоцисториностомия — более обширная процедура, которая включает открытие (обнажение) протока и создание нового отверстия в назальную полость. 1 Особенности анестезии Самая большая проблема — кровотечение из слизистой оболочки носовой полости, в отношении которого важно помнить следующее: • Местные вазоконстрикторы уменьшают кровотечение из слизистой оболочки носа. • Чтобы уменьшить кровотечение, может потребоваться гипотензивная анестезия, например, относительно глубокая анестезия с немного запрокинутой вверх головой. • Дыхательные пути должны быть защищены от крови, в идеальном варианте с помощью эластичного тампона в глотке. Носоглотка должна быть очищена перед удалением интубационной трубки. • С целью анальгезии могут потребоваться опиаты.

Хирургическое лечение косоглазия Косоглазие — распространенная проблема, которая затрагивает 3–5% населения. Нарушение встречается у мальчиков и девочек в равной степени. Коррекция косоглазия — одна из наиболее распространенных операций на глазах у детей. Косоглазие обычно носит идиопатический характер (неясного происхождения), но может также быть также вторичным, связанным с внутримозговым поражением, травмой, инфекцией или воспалением, которое повлекло за собой мышечные параличи. Многие пациенты здоровы, но иногда косоглазие может быть спровоцировано семейными расстройствами, недоношенностью и заболеваниями центральной нервной системы, такими как церебральный паралич, гидроцефалия или миеломенингоцеле. Пациенты могут иметь скрытые миопатии и втрое большую вероятность спазма жевательной мышцы. Отдельные свидетельства, говорящие в пользу связи со злокачественной гипертермией, остаются неубедительными. 2 Коррекция косоглазия достигается удлинением (рецессией), укорачиванием, стягиванием (резекцией) или транспозицией любой из четырех прямых или двух косых экстраокулярных мышц или комбинацией любых из вышеупомянутых вмешательств. Хирурги могут использовать форсированное тестирование протока, чтобы отличить паретическую мышцу от мышцы, которая ограничила движение. При незначительных нарушениях в экстраокулярную мышцу может вводиться ботулотоксин. Это вмешательство выполняется под контролем электромиограммы, при этом следует исключить мышечные релаксанты. У детей более старшего возраста может быть наложен регулируемый шов, который позволяет корректировать длину мышцы в течение 24–48 часов после операции, когда пациент в полном сознании, в условиях местной анестезии.

Особенности анестезии • Техника индукции, метод защиты дыхательных путей и выбор вентиляции может быть основан на предпочтениях анестезиолога. • Тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола снижает частоту ПОТР. В качестве альтернативы можно поддерживать анестезию ингаляционными агентами. • Для блокировки окулокардиального рефлекса следует применять атропин из расчета 20 мкг/кг внутривенно или гликопирролат 10 мкг/кг внутривенно. • В послеоперационном периоде распространены ПОТР, которые наблюдаются в 59–75% случаев. Используют два антиэметика — ондансетрон (0, 1 мкг/кг внутривенно) и дексаметазон (0, 1–0, 2 мкг/кг внутривенно). • По возможности экстубируйте ребенка в условиях глубокой анестезии. • Анальгезия должна включать местный анестетик тетракаин или оксибупрокаин, НПВС, такие как ибупрофен или диклофенак и парацетамол, если отсутствуют противопоказания. • Следует по возможности избегать использования опиоидов. • Перибульбарный блок эффективен в случае необходимости анальгезии и снижает частоту ПОТР, возможно, блокируя глазной отдел тройничного нерва, который проходит через рвотный центр мозга. Риск перфорации глазного яблока у детей заставляет многих специалистов быть осторожными. Субтенонова блокада, выполненная хирургом во время вмешательства, обеспечивает эффективную анальгезию.

Глаукома

Внутриглазное давление (в норме 10–20 мм рт. ст. ) поддерживается за счет баланса между выработкой внутриглазной жидкости первоначально цилиарным телом в задней камере глаза и оттоком его через трабекулярную сеть в канал Шлемма (Schlemm) в передней камере глаза. При глаукоме ВГД повышается, в результате чего снижается капиллярный отток крови от зрительного нерва, что подвергает риску его функцию. Существует две причины глаукомы: • Первичная врожденная глаукома возникает вследствие повреждения в развитии трабекулярной сети, уменьшающей дренаж внутриглазной жидкости. Поражение двустороннее в 75% случаев и частота распространения — один на 10 000 новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек 35% к 65% и она наиболее распространена у детей в возрасте до трех лет. • Вторичная глаукома, как правило, возникает вследствие блокирования дренажного канала воспалением, инфекцией или травмой. Также наблюдается при наличии таких редких синдромов, как синдром Стерджа–Веббера, синдром Аксенфельда и в сочетании с аниридией у 20% пациентов с опухолью Вильмса. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим. При медикаментозном лечении используют препараты, снижающие ВГД. Ацетазоламид 15–30 мг/кг (перорально) в дозах, разделенных на 3–4 приема, подавляет выделение внутриглазной жидкости, но его использование ограничено, так как причины глаукомы обычно обусловлены структурными нарушениями и связаны с дренажом. Существуют следующие подходы к хирургическому лечению: • Гониотомия подразумевает визуализацию передней камеры с помощью гониоскопа и разрезом в трабекулярной сети для возможности дренирования. • Трабекулотомия — введение зонда в канал Шлема для создания нового дренажного канала. • Трабекулэктомия — создание нового дренажного канала из передней камеры в субтеноново пространстве, где абсорбируется внутриглазная жидкость. • Циклокриотерапия — разрушение части цилиарного тела с помощью криозонда при (–60 до –80 º С), чтобы уменьшить выработку внутриглазной жидкости. Особенности анестезии • Избегайте повышения ВГД, обеспечивая плавную индукцию и выход из наркоза без кашля. • Сохраняйте глаз неподвижным. Используйте мышечные релаксанты и контролируемую вентиляцию, чтобы избежать гиперкапнии. • Анальгезии парацетамолом и нестероидными обезболивающими средствами обычно достаточно, однако в случае использовании циклокриотерапии могут потребоваться опиоиды. • Высока вероятность ПОТР. Следует назначить антиэметики.

Экстракция катаракты Катаракты являются основной причиной заболеваемости детей во всем мире, преимущественно в развивающихся странах Африки и Азии (85% случаев). Этиология весьма разнообразна: 2 • Наследственные катаракты являются доминантно-аутосомными и встречаются у относительно здоровых детей. • Некоторые синдромы, такие, как окулоцереброренальный синдром Лоу (Х-сцепленный рецессивный синдром), синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдварда и синдром кошачьих зрачков ассоциированы с катарактой. • Метаболические причины катаракты могут включать в себя дефицит глюкоза-6- фосфат дегидрогеназы, гипогликемию, гипокальциемию и галактоземию. • Тупая или проникающая травма может вызвать одностороннюю катаракту. • Воспаление, такое как увеит, ассоциированное с ювенильными хроническими артритами, может вызвать катаракту. • Опухоль, такая как ретинобластома, может вызвать катаракту. • Внутриутробные инфекции, такие как краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и таксокариаз. • Радиоактивное излучение (лечение лейкемии). • Длительная терапия стероидами. Лечение включает в себя хирургическую имплантацию внутриглазного хрусталика. Желательно, чтобы это было сделано как можно раньше (на 4-й неделе жизни) для стимуляции сетчатки и развития зрения. Процедура занимает 30–60 минут, но осложнения — увеит, глаукома, эндофтальмит, повреждение радужной оболочки или пролапс, отслойка сетчатки и уплотнение задней капсулы хрусталика, встречаются намного чаще, чем у взрослых.

Особенности анестезии • Стремитесь сделать глаз неподвижным с помощью глубокой анестезии либо мышечных релаксантов. • Избегайте высокого ВГД, обеспечивая плавную индукцию и выход из анестезии. • Используйте контролируемую вентиляцию, чтобы избежать гиперкапнии. • Назначьте противорвотные препараты.

Энуклеация и эвисцерация Энуклеация — полное удаление всего глаза. Эта процедура может быть выполнена в целях хирургического лечения ретинобластомы, при существенной травме глаза или в косметических целях, в том случае, если глаз ослеп. Эта процедура подразумевает диссекцию экстраокулярных мышц глазного яблока. Как и при операциях по поводу косоглазия, существует риск окулокардиального рефлекса, тогда как риск возникновения ПОТР ниже. Должны быть доступны атропин/гликопирролат для внутривенного введения. Эвисцерация включает в себя удаление содержимого глазного яблока, но сохранение склеры. Эта процедура часто болезненная и потребуются опиоиды для анальгезии.

Проникающая травма глаза Проникающая травма глаза — относительно распространенная травма у детей, в первую очередь у мальчиков в возрасте от 3 до 9 лет. Хирургическое вмешательство требуется, чтобы устранить дефект или удалить инородное тело. До 30% этих повреждений могут быть связаны с травмой головы, глазницы или придатков, и риски анестезии при таких обстоятельствах должны быть предусмотрены. 23 Хирургическое вмешательство носит экстренный характер, поскольку все факторы, повышающие ВГД (кашель, напряжение), могут привести к вытеканию содержимого глазного яблока. 2, 3 Возникает дилемма — во-первых, ребенок может иметь полный желудок, поэтому для предотвращения аспирации необходима быстрая последовательная индукция с суксаметонием. Во-вторых, необходимо предотвратить повышение внутриглазного давления, что может привести к экструзии структур передней камеры или стекловидного тела. Мгновенное повышение внутриглазного давления, обусловленное применением суксаметония, теоретически может спровоцировать это. 24 • Согласно одному из подходов рекомендовано использовать высокую дозу недеполяризующего миорелаксанта и вентиляция с выполнением приема Селлика, пока не достигнуты условия для миорелаксации, при условии, что у ребенка нет проблем с проходимостью дыхательных путей. 10 • С другой точки зрения, документированного подтверждения экструзии стекловидного тела после использования суксаметония получено не было, а защита дыхательных путей имеет наивысшее значение. 25 Таким образом использование суксаметония как традиционного компонента быстрой последовательной индукции может быть показано. Следует также отметить следующие моменты: • Необходимо избегать плача, кашля и напряжения. Рассмотрите возможность легкой седации и анальгезии в периоперационном периоде. • Выполнение прямой ларингоскопии при недостаточной релаксации может спровоцировать кашель и двигательную реакцию, независимо от того, какая методика анестезии используется.