 |
Анестезия при коррекции расщелин губы и твердого неба
|
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ Расщелина губы и твердого неба (РГТН) является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий. Этот челюстно-лицевой дефект порождает проблемы с кормлением, развитием речи и зубов, а также имеет серьезные психологические последствия. Целью хирургического вмешательства является восстановление как нормальной формы, так и функции, при этом современные методики позволяют сделать многие дефекты незаметными. Для анестезиолога при этих состояниях возникают сложности, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей, наличием сопутствующих аномалий и юным возрастом пациентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ И АНАТОМИЯ Расщелина губы (РГ) представляет собой одностороннюю или двустороннюю трещину, разделяющую верхнюю губу на две части. Полная РГ расщепляет всю губу и восходит к ноздрям. Неполная РГ может проявляться как небольшими выемками, так и крупными дефектами с небольшим участком соединительной ткани между двумя трещинами. Расщелина неба (РН) — односторонний или двусторонний дефект мягкого неба, который может простираться до твердого неба. Расщелина неба может сочетаться с РГ, когда дефект в губе распространяется за резцовое отверстие и затрагивает срединный шов твердого неба. В отсутствие РГ, РН в этиологическом и Воспроизведено с изменениями: Rawlinson E. Anaesthesia for cleft lip and palate surgery. Anaesthesia Tutorial of the Week 72. 22 Плановые хирургические вмешательства 254 Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA эмбриологическом плане является отдельным дефектом. Твердое небо образовано небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небных костей. Оно соединено с мягким небом подвижной фиброзно-мышечной складкой, из которой свисает язычок (увула). Резцовое отверстие расположено непосредственно за центральными верхнечелюстными резцами — первичное небо находится спереди от резцового отверстия, а вторичное небо — позади. Полная РН распространяется как на первичное, так и на вторичное небо, тогда как неполная РН захватывает только вторичное небо. Покрывающая небо слизистая оболочка может маскировать его дефекты, что часто отсрочивает постановку диагноза до тех пор, пока в последующем у ребенка не возникают проблемы с речью.
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
В классических случаях РГ корригируют в интервале от 6-й до 12-й недели, однако существует нарастающая тенденция делать это в периоде новорожденности. Этот подход, более популярный у родителей, предупреждает нарушения дыхания во сне, а также дает лучший эстетический результат, способствуя возникновению привязанности к ребенку. Расщелины неба обычно оперируют позже, в возрасте между 3 и 9 месяцами, в один или два этапа, чтобы стимулировать развитие речи и воспрепятствовать назальной регургитации. Хирургическое вмешательство может быть отложено вследствие сопутствующих аномалий развития или, более часто, по причине отсутствия доступа к соответствующей службе помощи. Существует вероятность того, что пациентам с РГТН в дальнейшем потребуется хирургическое вмешательство либо по поводу первичных проблем, — например, пластическая хирургия после устранения РГ, либо по поводу сопутствующих аномалий. Около 20% детей в возрасте 4–6 лет будут нуждаться в фарингопластике по поводу велофарингеальной дисфункции. Первичная палатопластика нарушает нормальный рост неба и, несмотря на ортодонтические вмешательства, некоторым пациентам по достижении ими подросткового возраста потребуется серьезная максиллофасциальное вмешательство для коррекции гипоплазии средней части лица и смещения назад верхней челюсти.
|
|
|
АНЕСТЕЗИЯ
Анестезия при первичной РГТН может с успехом проводиться в учреждениях различной мощности — от хорошо оборудованной детской клиники до ограниченной в ресурсах районной больницы. В Соединенном Королевстве хирургическое вмешательство по поводу РГТН осуществляется только в 10 специализированных центрах, где проведение анестезии пациенту с РГТН без кислорода будет подвергнуто критике, однако во многих клиниках это является реальностью, порожденной необходимостью. В анестезиологии существует множество приемлемых методик. Следует усовершенствовать практику на основании опыта и имеющихся возможностей.
Проходимость дыхательных путей Более семидесяти лет назад Мэджилл определил проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей у детей с РГТН, однако предсказать, кто из детей будет иметь «трудные дыхательные пути», весьма проблематично. Наличие РГТН не делает неизбежным возникновение обструкции верхних дыхательных путей, и, если она развивается, это чаще всего бывает связано с сопутствующими структурными аномалиями или нервно-мышечными проблемами. Некоторые синдромы зачастую ассоциированы с трудной интубацией (таблица 1). У пациентов, не имеющих определенного синдрома, затрудненные ларингоскопия и интубация скорее всего будут обусловлены ретрогнатией и билатеральной расщелиной губы (на фоне выступающей вперед верхней челюсти). Частота проблем уменьшается с возрастом, они весьма редко встречаются по достижении пациентом возраста пяти лет. Пациенты, которым ранее проводили коррекцию РГТН, чаще имеют трудные дыхательные пути. Для них приемлемо использовать назотрахеальную интубацию, от которой лучше отказаться в том случае, когда в анамнезе указана фарингопластика. Следует выбирать ноздрю со стороны врожденного дефекта, поскольку здесь она будет шире. У ранее оперированных детей, не имевших побочных эффектов, широко используются ларингеальные маски, хотя при введении маски поворачивать ее не советуют.
Инфекция верхних дыхательных путей
У детей с РГТН часто встречается хроническая ринорея, обусловленная рефлюксом пищи в носовые ходы. Также могут быть явные признаки инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП). Даже если клинически они чувствуют себя хорошо, предоперационное назначение антибиотиков при незначительной инфекции (положительный мазок из носа) уменьшает частоту послеоперационных респираторных осложнений. Хирургическая коррекция предупреждает ринорею и ИВДП, так что риски анестезии и послеоперационных дыхательных нарушений следует в каждом конкретном случае соотносить с пользой хирургического вмешательства. Риск послеоперационных дыхательных нарушений возрастает при серьезном дефекте. Дети с двусторонней РГТН подвержены значительно большему риску возникновения послеоперационной дыхательной дисфункции (9%) по сравнению с детьми, имеющими изолированную РГ или одностороннюю РГТН (2 и 3%, соответственно), даже в тех случаях, когда клиническая оценка до операции не дает никаких указаний на присутствие инфекции.
|
|
|
Хроническая обструкция верхних дыхательных путей Храп, апноэ при кормлении или продолжительное по времени кормление может указывать на хроническую обструкцию дыхательных путей. Дети старшего возраста и взрослые могут находиться в состоянии хронической гипоксии, иметь гипертрофию правого желудочка и легочное сердце. Эти пациенты более чувствительны к седативным препаратам, и риск обструкции дыхательных путей при вводном наркозе и в послеоперационном периоде у них повышен. Если есть подозрение на вовлеченность сердца, следует подумать о необходимости проведения ЭКГ и допплеровского исследования. Рекомендуется также обеспечить надлежащий мониторинг в послеоперационном периоде.
Премедикация Седативные препараты способны ускорить развитие обструкции дыхательных путей, поэтому их следует избегать. Атропин (20 мкг/кг внутримышечно за 30 минут перед операцией или 10–20 мкг/кг внутривенно при вводном наркозе) является эффективным подсушивающим препаратом и его советуют вводить, когда ожидается трудная интубация или когда планируется анестезия эфиром или кетамином.
Ведение во время вмешательства
|
|
|
У взрослых и детей старшего возраста коррекция расщелины губы может быть проведена при помощи инфильтрации тканей местными анестетиками и средством, обладающим легким седативным действием, например, диазепамом в дозе 0, 05–0, 1 мг/кг. Всем остальным пациентам потребуется общая анестезия. Индукция Обычно выбирается методика, которая поддерживает спонтанное дыхание. Часто для вводного наркоза применяют ингаляционные анестетики в смеси с кислородом (например, севофлюран, галотан), в качестве альтернативы допускается использование кетамина: 10–12 мг/кг внутримышечно или 1–2 мг/кг внутривенно. Венозный доступ, если его к этому времени еще нет, должен быть обеспечен сразу после того, как ребенок уснул, и перед введением каких-либо препаратов, блокирующих нейромышечную активность, следует наладить адекватную вентиляцию при помощи лицевой маски. Детям старшего возраста или взрослым, у которых не ожидается проблем с проходимостью дыхательных путей, может подойти стандартная внутривенная индукция, например, пропофолом (4–6 мг/кг) или тиопенталом (3–5 мг/кг). Затруднения при вентиляции маской встречаются редко, но в случае их возникновения можно использовать назо- или орофарингеальные воздуховоды, ларингеальную маску, либо повернуть пациента на бок.
Эти маневры могут помочь в достижении достаточной глубины анестезии, чтобы интубировать больного. Однако коррекция РГТН не является спасающим жизнь вмешательством — если хирургическое лечение невозможно провести без опасности для ребенка, операцию стоит отложить до достижения пациентом такого возраста, когда созревание организма зачастую само по себе позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей.
Эндотрахеальную интубацию можно проводить на фоне глубокой ингаляционной анестезии или с использованием мышечных миорелаксантов, например, суксаметония 2 мг/кг, либо недеполяризующих препаратов. Трудная ларингоскопия при коррекции РГТН (Кормак–Лихан III–IV степени) встречается у 10% пациентов с ASA I, и ее частота выше у пациентов с сопутствующими синдромами. Ларингоскопии могут препятствовать большие альвеолярные дефекты, поскольку у ларингоскопа есть тенденция проваливаться в расщелину. Тампонирование марлевыми тампонами, как и применение прямого клинка, способно помочь предотвратить эту проблему.
Для преодоления встречающихся при интубации затруднений существует множество простых, доступных и эффективных методик — надавливание спереди на трахею, специальные ларингоскопы и резиновые эластичные бужи. Для проведения коррекции РГТН у ребенка, интубировать которого оказалось невозможно, с успехом использовали ларингеальную маску. Она более громоздка и менее надежна, чем эндотрахеальная трубка, поэтому использовать ее в общепринятой практике не советуют. Часто применяют фиброоптические методики, используя в качестве проводника ларингеальную маску. Проводник также может быть введен через отверстие для отсасывания взрослого эндоскопа, ларингеальную маску. Эндоскоп затем извлекают, и проводник используется для установки по нему трубки.
|
|
|
В качестве альтернативы для введения эндотрахеальной трубки непосредственно через ларингеальную маску можно применять педиатрический эндоскоп. Изредка для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. Для операции такого рода идеальной является изогнутая интубационная «южная» трубка RAE для оральной интубации, поскольку ее можно закрепить на подбородке и облегчить хирургический доступ, хотя может быть приемлемо использование как стандартной, так и армированной интубационных трубок. Интубация не всегда является необходимой. Описано, что у детей старше одного года рутинная коррекция РГ проводится с изолированным использованием кетамина, атропина и инфильтрации местных анестетиков. Это требует значительного опыта и совместных усилий анестезиолога и хирурга, однако в условиях ограниченных ресурсов может оказаться полезным.
Поддержание анестезии Головное кольцо и валик, подложенный под плечи пациента, оттягивают его шею и верхнюю часть головы вниз, а для абсорбирования крови и выделений применяется тампонирование ротоглотки. Для удержания рта в открытом положении и сохранения отведенного положения языка поверх эндотрахеальной трубки вставляется роторасширитель. При хирургическом вмешательстве в зоне дыхательных путей проблемы с трубками являются обычным делом и могут возникнуть в любое время. Для недопущения случайной экстубации, интубации правого главного бронха и перегиба трубки или окклюзии нужна постоянная бдительность. Наиболее часто анестезия поддерживается ингаляционными анестетиками. Вследствие риска возникновения аритмий галотан следует использовать только при наличии кислорода. Анестезия эфиром исключает применение диатермии вследствие риска взрыва. Существует все возрастающий интерес к десфлюрану, поскольку при его применении быстро наступает пробуждение с ранним восстановлением рефлексов дыхательных путей. Однако он дорог, требует специальных испарителей и не подходит для проведения индукций. Для поддержания анестезии можно использовать внутривенные болюсы кетамина (0, 25 мг/кг). Это вызывает диссоциативную анестезию, но преимущество указанного метода состоит в том, что при его употреблении сохраняется дыхание и кашлевой рефлекс. Однако для того, чтобы корректно титровать дозу кетамина, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, необходим навык, кроме того, у него имеются и недостатки, выражающиеся гиперсаливацией и делирием при пробуждении. Методика с применением спонтанной вентиляции более безопасна при случайном отсоединении коннектора или в случае случайной экстубации, однако она не подходит для детей раннего возраста. Контролируемая вентиляция с миорелаксантами уменьшает расход анестетика, способствуя более быстрому пробуждению и восстановлению рефлексов, а также снижая PaCO2, что может уменьшить кровопотерю.
Экстубация и ведение ребенка после вмешательства Реальный риск развития обструкции дыхательных путей наиболее вероятен у детей, имевших проблемы с дыхательными путями до операции. В конце операции следует извлечь марлевые тампоны и проверить ротоглотку на наличие сгустков крови и гемостаз. После этого сведите к минимуму отсасывание. Если вводились недеполяризующие миорелаксанты, введите их антагонисты. Экстубируйте ребенка после того, как он полностью проснулся, а все защитные рефлексы восстановились.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть вследствие отека языка от сдавления при тампонировании, неадекватного дыхания через рот, ларингоспазма, оставленного в ротовой полости тампона, сгустка крови или сочетания нескольких факторов. Может быть достаточно короткого периода СРАР. Кроме того можно повернуть ребенка на бок или на живот. Назофарингеальные воздуховоды высокоэффективны и хорошо переносятся. Пациентам с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей, особенно тем, кому была проведена фарингопластика (процедура Furlow), как этап хирургического вмешательства, воздуховоды можно вводить перед пробуждением. Введение в это время будет менее травматичным и в значительной мере уменьшит риск расхождения швов. Воздуховод обычно может быть извлечен на следующий день после того, как уменьшится отек, и ребенок приспособится дышать через рот. Избегайте орофарингеальных воздуховодов вследствие риска расхождения операционной раны. Небольшому числу детей понадобится реинтубация и, возможно, трахеостомия. Тщательный мониторинг в течение 12–24 часов позволяет рано распознать обструкцию или послеоперационное кровотечение. В идеале он производится в палате интенсивной терапии, хотя некоторые центры могут принять необходимые меры и вне таких палат. Пациентов с особым риском, например, с синдромом Пьера Робена следует наблюдать в ОИТ. Помимо риска механической обструкции дыхательных путей, в процессе хирургического вмешательства изменяется контроль дыхания, что вызвано изменением формы верхних дыхательных путей и связанного с этим изменения паттерна дыхания. Если доступна пульсоксиметрия, настоятельно рекомендуется продолжать ее, пока ребенок спит, до того момента, когда вы сможете, убедитесь, что значимых эпизодов десатурации не наблюдается. Дети могут отказываться от еды, поэтому следует продолжить внутривенное введение жидкости до тех пор, пока не восстановится адекватный прием пищи через рот. Послеоперационная анальгезия включает в себя болюсное и непрерывное инфузионное введение опиоидов или анальгезию, контролируемую медицинской сестрой согласно локальному протоколу, а также регулярное назначение парацетамола и НПВС (для детей старше шести месяцев)
Одним из принципиальных аспектов в практике анестезиологии и реаниматологии является требование оценки состояния проходимости верхних дыхательных путей, прогнозирование возможных нарушений и их устранение. Оперативные вмешательства на голове, лицевом скелете, шее (в челюстно-лицевой хирургии, отоларингологические вмешательства), при которых возможно попадание крови и секрета в трахею, об ширные и продолжительные стоматологические вмешательства являются показаниями к интубации трахеи. Обеспечение проходимости дыхательных путей при операциях у детей в челюстнолицевой хирургии зачастую является сложной проблемой. При ряде операций челюстнолицевой области с позиции адекватной визуализации и безопасности больного более предпочтительным становится обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при помощи назотрахеальной интубации. Известны способы назотрахеальной интубации: под местной анестезией в сознании, под внутривенным либо ингаляционным наркозом с применением прямой ларингоскопии и щипцов Мэджила, а также при помощи фибробронхоскопа. Общепринятые способы назотрахеальной интубации имеют недостатки. Назотрахеальная интубация технически более сложна в сравнении с оротрахеальной интубацией, и частота успешных интубаций составляет 71, 3 %, в то время как частота успешных оротрахеальных интубаций колеблется от 90 до 99, 1 %. При прове дении эндотрахеальной трубки (ЭТТ) через полость носа вслепую имеется возможность травматизации слизистой оболочки носа, что может приводить к кровотечению, ларингоспазму, гемоаспирации. Существует повышенный риск гипоксемии во время интубации. Достаточно безопасен способ фибробронхоскопической назотрахеальной интубации, но данный способ требует наличия в операционной дорогостоящей аппаратуры (фибробронхоскоп). Дальнейшие разработки в области обеспечения проходимости дыхательных путей детям при операциях в челюстнолицевой области могут повысить безопасность анестезии. Правильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, адекватный газообмен, профилактика стрессорных реакций, улучшенный обзор операционного поля является важным фактором совершенствования безопасного анестезиологического пособия в детской челюстно-лицевой хирургии
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ Интубация — это введение специальных трубок в просвет любого органа. В анестезиологии и реаниматологии интубацию трахеи проводят для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей на фоне релаксации в 3-й стадии наркоза или в сознании пациента под местной анестезией на спонтанном дыхании. Интубировать трахею можно как через рот (оротрахеальная), так и через нос (назотрахеальная интубация трахеи). Существуют 5 методов интубации трахеи: 1. Вслепую (эндотрахеальную трубку вводят через рот или нос и проводят через голосовую щель вслепую, учитывая анатомию глотки и гортани). 2. По пальцу. 3. Под контролем прямой ларингоскопии при помощи ларингоскопа. 4. С помощью бронхоскопа. 5. Ретроградная интубация трахеи. Инструментарий и материалы:
1. Ларингоскоп с прямым (лезвие Миллера) или изогнутым (лезвие МАС) клинком. Ларингоскоп предназначен для осмотра полости глотки и гортани.
2. Набор интубационных трубок. Они должны быть стерильными. Интубационные трубки изготавливаются из пластика или плотной резины. При различных способах интубации применяют трубки различных конструкций. При проведении однолегочной интубации используют специальные интубационные трубки, позволяющие выключить одно лёгкое из акта дыхания, а для раздельной интубации бронхов — двухпросветные трубки, которые дают возможность изолированной вентиляции правого и левого лёгких. Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметичности дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах. 11 Эндотрахеальные трубки бывают с надувными манжетами и без них. При раздувании манжеты создаётся герметичность между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметичность создают с помощью тампонады ротовой полости и глотки марлевыми тампонами. Форма, диаметр интубационной трубки и расстояние, на которое она вводится, зависит от методики интубации и индивидуальных анатомических особенностей строения дыхательных путей пациента. Диаметр трубки для взрослых колеблется от 7, 5 до 10 мм, для детей — от 2, 5 до 7 мм.
Диаметр трубки для детей определяется по формуле: d = 16 + возраст (годы) / 4
Длина стояния от угла рта в сантиметрах (при оротрахеальной интубации):
L = Возраст (годы)/2 + 12
При назотрахеальной интубации к формуле прибавляется не 12, а 15.
3. Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — щипцы Hartmann и щипцы Magill.
4. Коннекторы для соединения интубационных трубок с дыхательным аппаратом.
5. Кислород.
6. Могут понадобиться мешок Амбу, отсос и препараты, применяемые при сердечно-легочной реанимации.
Противопоказания:
1. Для оротрахеальной и назотрахеальной интубации — разрыв трахеи.
2. Для назотрахеальной интубации: – беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра); – коагулопатия; – окклюзия полости носа; – переломы костей носа; – искривление носовой перегородки; – назальная ликворрея; – транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе; – использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.
ПОДГОТОВКА И ОБЩАЯ ТЕХНИКА ИНТУБАЦИИ
Ниже описывается методика интубации под наркозом. Интубация в сознании в данных рекомендациях не описывается. Перед интубацией врач должен изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного пациента. Анамнез, физикальное обследование (в том числе полости рта, глотки, шеи) позволяют оценить состояние верхних дыхательных путей, что важно для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи, а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например, острого эпиглоттита, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. Следует помнить, что перед интубацией нужно извлечь вставные челюсти, если таковые имеются. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию нижней челюсти, увеличенный, неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое нёбо, артрит височно-нижнечелюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у высоких пациентов может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия. Для предотвращения осложнений со стороны сердечнососудистой системы (так называемой вагусной остановки сердца, развития нарушений ритма) перед началом наркоза и интубацией необходима премедикация. Взрослым можно рекомендовать внутривенное введение следующего медикаментозного комплекса: 0, 8–1, 0 мл 0, 1 % раствора атропина + 1 мл 2 % раствора промедола + 1 мл 1 % раствора димедрола. При глубоком коматозном состоянии пациента можно ограничиться только введением атропина. Уже во время премедикации следует проводить ингаляцию О2 через маску. Даже если у пациента есть только элементы сознания, последнее должно быть надежно выключено. С этой целью используют 20 % раствор натрия оксибутирата (соль гамма-оксимасляной кислоты, ГОМК) в дозе 50–100 мг/кг, раствор 1–1, 5–2, 5 % раствор тиопентал-натрия в дозе порядка 8–15 мг/кг или 0, 5 мг/кг (0, 1 мл 0, 5 % раствора/кг) реланиума. От применения барбитуратов следует отказаться, если есть признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, снижения АД. На вводном наркозе начинают принудительную ИВЛ маской в ритме самостоятельного дыхания пациента. Для предупреждения регургитации, если опасность таковой существует, с момента начала и до конца интубации ассистент выполняет прием Селлик (надавливает на перстневидный хрящ по направлению к позвоночнику, чтобы перекрыть просвет пищевода). Только после полного выключения сознания можно вводить миорелаксанты. В тех случаях, когда пациент находится в глубоком бессознательном состоянии, интубацию трахеи можно произвести сразу после введения атропина, на фоне самостоятельного дыхания во время вдоха. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки. После удачной интубации нужно раздуть манжетку, причём так, чтобы она герметично закрывала просвет трахеи, а с другой стороны — не слишком сдавливала слизистую трахеи (может развиться пролежень слизистой трахеи, а затем и трахеопищеводный свищ). Практически это можно произвести так: сразу после интубации, когда манжетка ещё не раздута, наклониться ко рту пациента — на аппаратном вдохе часть газа будет выходить из дыхательного контура, слышится шум просачивания. Медленно раздувать манжетку и, как только шум исчезнет, остановиться — достигнуто нужное давление в манжетке. При длительном стоянии трубки избегнуть образования пролежней можно и так: каждые 2–3 часа ослаблять давление в манжетке и менять глубину стояния трубки в трахее на 1, 5–2 см (избегать попадания в бронхи и гортань! ) — используется при продлённой ИВЛ. Другой вариант — при продлённой ИВЛ манжетка не используется, при этом увеличивается дыхательный объём (ДО). В зависимости от способа введения интубационной трубки, различают оротрахеальную и назотрахеальную интубации, интубацию через трахеостому и применяемую при отсутствии ларингоскопа оротрахеальную интубацию по пальцу.
|
|
|
