1. Применение искусственной гипотермии в анестезиологии и реанимации

Центральная температура (температура крови в центральных сосудах) обычно снижается на 1-20C в течение первого часа общей анестезии (I фаза), затем в последующие 3-4 ч более постепенное снижение (II фаза), и в конце концов устанавливается постоянная температура, или равновесие (III фаза). Первоначальное значительное снижение температуры возникает из-за перераспределения тепла из теплых центральных отделов в более холодные периферические вследствие обусловленной анестетиками вазодилатации, в то время как потери тепла во внешнюю среду незначительны. Вместе с тем продолжающиеся потери тепла во внешнюю среду приводят к последующему медленному снижению температуры. В фазу равновесия потери тепла соответствуют его выработке в ходе метаболизма (рисунок 26).

Рисунок 26

Характерная температурная кривая при непреднамеренной гипотермии во время общей анестезии: резкое снижение температуры в течение первого часа (I фаза – перераспределение), последующее постепенное снижение в течение 3-4 ч (II фаза – потери тепла) и, наконец, стабилизация температуры (III фаза – равновесие)

В норме гипоталамус сохраняет центральную температуру тела в очень узких границах (межпороговый промежуток). Повышение температуры тела на долю градуса стимулирует испарение и вазодилатацию, тогда как снижение температуры вызывает вазоконстрикцию и дрожь.

Во время общей анестезии организм не в состоянии компенсировать гипотермию, так как анестетики нарушают функцию гипоталамуса, что подавляет центральную терморегуляцию.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия также приводят к гипотермии, вызывая вазодилатацию с последующим внутренним перераспределением тепла (I фаза). Кроме того, при регионарной анестезии происходят потери тепла в окружающую среду в результате изменения восприятия гипоталамусом температуры в блокированных дерматомах (II фаза). Таким образом, и общая анестезия, и регионарная увеличивают межпороговый промежуток, достигая этого посредством разных механизмов. Предварительное согревание в течение получаса с помощью согревающего одеяла устраняет температурную разницу между центральными и периферическими отделами тела, что предотвращает I фазу гипотермии. Снизить теплопотери (II фаза гипотермии) позволяют такие приспособления и методы, как согревающие одеяла с форсированной конвекцией теплого воздуха, одеяла с циркулирующей теплой водой, согревание и увлажнение вдыхаемой смеси, подогревание инфузионных растворов, повышение температуры воздуха в операционной.

Термистор, встроенный в плавающий катетер (катетер Свана-Ганца), также измеряет центральную температуру. Корреляция между подмышечной и центральной температурой варьируется в зависимости от перфузии кожи.

Гипотермия, применяемая в медицинской практике - искусственно вызванное снижение температуры тела для уменьшения интенсивности обмена веществ во всем организме (общая гипотермия) или в отдельных органах (локальная гипотермия). Скорость охлаждения и согревания организма зависит от массы тела, поэтому у детей гипотермию проводить легче, чем у взрослых, этому способствует также несовершенство терморегуляции детского организма. Наиболее широкое применение гипотермия получила в кардиохирургии. Общая гипотермия может быть осуществлена путем охлаждения поверхности тела, а также охлаждения крови вне организма. Она должна проводиться только в условиях анестезиологической защиты пациента методами современной общей анестезии с обязательной дополнительной блокадой терморегуляции большими дозами антидеполяризующих мышечных релаксантов (тубокурарин-хлорид, павулон, ардуан). Различают умеренную гипотермию (температура в прямой кишке 32-28°), среднюю (температура в прямой кишке 27-21°) и глубокую (температура в прямой кишке 20-6°). Контроль адекватности общей гипотермии осуществляют по клиническим признакам (отсутствие дрожи, тахикардии, гипертензии, «гусиной кожи») и данным вспомогательных лабораторных исследований. При адекватной анестезиологической защите пациента от воздействия охлаждающего фактора не наблюдается существенных сдвигов показателей кислотно-основного состояния, уровня глюкозы, адреналина и норадреналина в плазме крови. Гипергликемия и ацидоз обычно обусловлены погрешностями в проведении гипотермии, и в частности недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции. По мере снижения температуры тела наблюдается урежение пульса, снижение АД, минутного объема сердца и органного кровотока. При достижении t тела 28°С из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск развития фибрилляции желудочков. При температуре ниже 30°С возникают изменения биоэлектрической активности головного мозга, замедление ритма вплоть до появления тета- и дельта-волн и «периодов молчания» ЭЭГ. Наиболее адекватным методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации, поскольку он не угнетает полезных реакций нейроэндокринной, сердечно-сосудистой систем и минимально токсичен. Общую анестезию проводят в стадии аналгезии или первого уровня хирургической стадии наркоза. Большие дозы миорелаксантов способствуют уменьшению термогенеза в мышцах, а блокируя симпатические ганглии, снижают образование тепла в печени. До проведения общей анестезии осуществляют премедикацию препаратами для нейролептаналгезии. Вводный наркоз у детей может быть приведен в палате одновременно с премедикацией кетамином и седуксеном, которые вводят внутримышечно. У взрослых премедикацию осуществляют, как правило, с помощью седативных, транквилизирующих и нейролептических препаратов. Для поддержания общей анестезии применяют методы внутривенной общей анестезии. После того как перечисленные выше препараты начнут действовать, пациента погружают в воду t 8-10°С (в воде должно находиться примерно 50% поверхности тела пациента). Скорость охлаждения зависит как от температуры воды, так и от эффективности блокады терморегуляции. При проведении гипотермии обязателен контроль температуры тела минимум в 2 точках: в прямой кишке и на большом пальце стопы, в пищеводе и на большом пальце стопы и др. В связи с распространением метода искусственного кровообращения общая гипотермия и., основанная на наружном охлаждении пациента в ванне с холодной водой или путем обкладывания пузырями со льдом, применяется редко, поскольку аппарат для проведения искусственного кровообращения снабжен специальным теплообменником, способным быстро изменять температуру тела за счет охлаждения крови. Осложнения гипотермии обычно обусловлены недостаточной блокадой терморегуляции. Возникающие иногда озноб, артериальные гипертензия, тахикардия по мере углубления общей анестезии и введения адекватных доз антидеполяризующих мышечных релаксантов, как правило, исчезают. При операциях на сердце нередко наблюдаются различные нарушения его ритма, фибрилляция и остановка сердца, которые требуют проведения реанимационных мероприятий и массажа сердца. Профилактика осложнений гипотермии состоит в соблюдении всех правил ее проведения. Эффективное согревание при операциях в условиях искусственного кровообращения проводят либо с помощью теплообменника аппарата искусственного кровообращения, либо специальным феном, либо согревающими водяными матрацами.

Локальную гипотермию отдельных органов (например, сердца, головного мозга, желудка, почек, предстательной железы) проводят с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию, снижения активности метаболических процессов, уменьшения или остановки кровотечения в труднодоступных областях, подавления воспалительных явлений.

Холодовую кардиоплегию проводят для защиты миокарда во время кардиохирургических операций, выполняемых в условиях нормотермического искусственного кровообращения, методом коронарной перфузии, позволяющим равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°С.

Краниоцеребральную гипотермию применяют у взрослых с целью предупреждения гипоксии мозга во время внутримозговых сосудистых операций и лечения отека мозга, а также у новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии, при безуспешности других реанимационных мероприятий. Ее осуществляют с помощью пластиковых или резиновых пузырей со льдом, однако более эффективно применение специального аппарата — гипотерма «Холод-2Ф». Об уровне краниоцеребральной гипотермии судят по температуре, регистрируемой внутри наружного слухового прохода. У новорожденных при локальной краниоцеребральной гипотермии развивается и общая гипотермия, в связи, с чем необходимо параллельно активно согревать его тело.

Локальную гипотермию желудка применяют с целью остановки желудочного кровотечения, а также при остром панкреатите. Так называемый открытый вариант этого метода состоит во введении в желудок двух желудочных зондов: одного для нагнетания в него холодной воды, а другого для ее пассивного оттока. Более эффективен закрытый метод, основанный на использовании специального латексного баллона, вводимого в желудок, что исключает опасность регургитации и развития электролитных расстройств. Охлаждение жидкости, циркулирующей в баллоне, достигается с помощью специального аппарата АГИС.

При реконструктивных вмешательствах на сосудах почек, трансплантации почки осуществляют локальную гипотермию почки путем обкладывания ее пластиковыми мешочками с измельченным стерильным льдом или периодической инфузии в почечную артерию раствора Рингера, охлажденного до 8-10°С, что позволяет защитить паренхиму почки от гипоксии и предотвратить развитие почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

В урологической практике при выполнении вмешательств на предстательной железе для уменьшения операционной кровопотери проводят локальную гипотермию области операции с помощью специального ректального охладителя и охлаждения области мочевого пузыря.