 |
1. Осложнения общей анестезии. 17. Клиническая оценка предоперационного состояния пациента, степени анестезиологического риска и выбор метода анестезии
|
|
|
|
1. Осложнения общей анестезии
1. Осложнения интубации трахеи
1. Подготовка к операции больных с декомпенсированным стенозом привратника
1. Подготовка к операции и анестезиологическое пособие у пациентов с желтухой
Предоперационная подготовка. главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза, и в конечном итоге - профилактика послеоперационных осложнений. Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, но тем не менее следует подчеркнуть, что оно приносит пользу только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся: внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1, 5 л в сутки, как энергетического субстрата, для восстановления запаса гликогена в печени, для улучшения детоксикационной функции печени; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени; назначение витаминов группы «В», жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника из-за отсутствия в нем желчи; назначение препаратов «защиты печени» - метионина, липокаина, витогепата, и т. д., улучшающих кровообращение в печени и регенерацию печеночной ткани; назначение трентала, пентоксофелина и актовегина для улучшения окислительно-восстановительных процессор и гепатоцитах; назначение эссенциале, как источника незаменимых аминокислот и фосфолипидов; назначение викасола - провитамина «К» для увеличения синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений; назначение глютаминовой кислоты, связывающей аммиак и выводящие его через почки, для профилактики печеночной недостаточности, L-аргинин; антибиотики при гнойном холангите (рифаксимин, ванкамицин, эритромицин, метронидозон); аминогликозиды (неомицин, мономици) противопоказаны из-за нефротоксического действия. При выраженной печеночной недостаточности в случае механической желтухи применяют гормоны коры надпочечников. Их назначение необходимо и в послеоперационном периоде Декомпрессия билиарной системы.
|
|
|
17. Клиническая оценка предоперационного состояния пациента, степени анестезиологического риска и выбор метода анестезии
Оценка исходного состояния пациента
Оценка состояния пациента должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать пациента (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке пациента врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
При экстренных вмешательствах осмотр пациента анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.
|
|
|
До операции также необходимо информировать пациента, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии пациента - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.
Анамнез. Для оценки состояния пациента сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.
1. Возраст, масса тела, рост, группа крови пациента.
2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.
3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.
4. Аллергологический анамнез (не было ли у пациента и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.
7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.
8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, " ушедшие в себя".
|
|
|
10. Отношение пациента к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование уточняет состояние пациента на основании анализа следующих данных.
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.
2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т. п. ).
4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.
5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.
6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
|
|
|
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.
Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у пациентов моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием " красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и " белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами, общим анализом мочи. Применение у таких пациентов общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.
У пациентов с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.
При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких пациентов необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др. ), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2
|
|
|
На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии пациента. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.
|
|
|
