1. Проблема «полного желудка» в анестезиологии

Проблему полного желудка в анестезиологии составляют рвота и регургитация. Рвота – это активный выброс содержимого желудка через рот. Рвота видна, имеет предвестники – тошноту, повышенную саливацию, аритмичное дыхание, непроизвольные глотательные движения, мидриаз, бледность, сердечную аритмию. Рвотный центр находится в стволе мозга и связан с особой зоной в области дна IV желудочка. При проведении наркоза рвота бывает или в начале или в конце наркоза. Рвота на высоте наркоза во время операции говорит о недопустимом ослаблении глубины наркотического сна. Стимуляция адренорецепторов провоцирует рвоту – боль, гипоксия, волнение, импульсы из глотки, желудка, кишечника, брюшины и т. д. Сохранность ларингеального рефлекса спасает дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. Однако действие наших аналгетиков и анестетиков ослабляют этот рефлекс защиты, и обильная, фонтанообразная рвота может дать аспирационный синдром. Да и защитный ларингоспазм может протекать очень тяжело и представлять угрозу жизни пациента.

Регургитация – пассивное затекание желудочного или кишечного содержимого в глотку, это – желудочно-пищеводный рефлюкс. Регургитация может быть разу после выключения сознания на любом этапе наркоза и в раннем послеоперационном периоде. Природа ее такова. В норме содержимое желудка не попадает в ротоглотку через пищевод, несмотря на то, что давление в желудке в 10 раз больше, чем пищеводе (20 и 2 см вод. ст. ), так как существует большое (55 см вод. ст. ) давление желудочно-пищеводного сфинктера. Кроме этого, желудочно-пищеводному рефлюксу препятствует пищеводно-желудочный угол, играющий роль клапана, кардиальный сфинктер, расположенный ниже диафрагмы и еще есть сдавление пищевода в диафрагмальном отверстии. Во время наркоза, особенно после введения релаксантов, происходит расслабление сдавливающих сфинктеров и содержимое желудка, а при некоторых состояниях и кишечника, через пищевод свободно проходит в глотку. Подавленный анестетиками рефлекс спазма голосовой щели не срабатывает и происходит аспирация.

Аспирация при «безмолвной» регургитации во время наркоза случается довольно часто. Проводились исследования с синькой, которую во время анестезии вводили в желудок в желатиновой капсуле, а в конце операции осматривали глотку, гортань и трахею. Синьку находили в 14-18% случаев. Существуют факторы, которые способствуют регургитации:

1.        в положении пациента на животе, на боку и в позе Тренделенбурга частота регургитации увеличивается (до 50%);

2.        трахеальная трубка без манжетки действует как фитиль, способствуя при регургитации попаданию желудочного содержимого прямо в трахею;

3.        фибрилляция мышц после введения деполяризующего релаксанта помогает состояться регургитации;

4.        ИВЛ через маску перед интубацией попаданием под давлением кислородно-воздушной смеси в желудок также способствует регургитации;

5.        большое количество содержимого в желудке;

6.        у пациентов с диафрагмальной грыжей в травматологии очень велика опасность регургитации;

7.        пациенты с высокой кишечной непроходимостью;

8.        пациенты с ахалазией пищевода;

9.        пациенты женщины, получающие пероральные гормональные контрацептивы которые снижают давление сфинктера;

10.      пациенты с нарушением мозгового кровообращения;

11.      беременные женщины, опасность регургитации у которых особенно велика;

12.      неоднократные неудачные интубации трахеи.

Регургитация у беременных женщин в третьем триместре отмечается значительно чаще, чем в других разделах медицины и протекает более тяжело. Этому способствует несколько факторов. У них замедлен пассаж пищи по пищеварительному тракту, а кислотность желудочного сока повышена. Под влиянием прогестерона уменьшается тонус гастроэзофагеального сфинктера. Высокое стояние диафрагмы, увеличение внутрибрюшного давления создают компрессию желудка. Поднятие купола диафрагмы при беременности изменяет пищеводно-желудочный угол, что уменьшает эффективность этого защитного механизма. У беременных вследствие этого давление в желудке на 6-7 см вод. ст. выше, чем у небеременных женщин, а сфинктерное давление на 10 см вод. ст. ниже нормы. Но перечисленные механические факторы имеют не абсолютное значение, хотя и упрощают понимание гастроэзофагеального рефлюкса у беременных. Тот факт, что рост внутрижелудочного давления начинается в ранние сроки и не связан с ростом беременной матки, говорит о большем значении фактора гормонального.

Впервые аспирационный синдром в акушерстве описал Кэртис Мендельсон в 1946 году (г. Нью-Йорк, США). Он проанализировал 66 случаев аспирации во время наркоза в родах и описал 2 вида аспирационного синдрома. Первый (более редкий) – обструкция дыхательных путей пищевыми массами, не отличающаяся ничем от таковых в других разделах медицины. Второй, протекавший значительно тяжелей, как химический ожог дыхательных путей и получил название синдром Мендельсона. Это астмоподобная реакция на кислое желудочное содержимое – кислотно-аспирационный гиперергический пневмонит.

В последующем было доказано, что тяжесть синдрома Мендельсона зависит от двух факторов – степени кислотности желудочного содержимого и количества аспирированного этого содержимого. Прогноз синдрома очень тяжелый, если рН желудочного сока ниже 2, 5, а количество аспирированной жидкости 25 мл и выше.

Приемов профилактики регургитации несколько и сам по себе этот факт говорит за то, что абсолютно надежного приема нет. Но это не значит, что на экстренном наркозе можно не применять ни один из них, это будет профессиональной ошибкой. Каждый из приемов имеет свои достоинства и недостатки, к некоторым имеются и противопоказания. Рассмотрим их

1. Придание положения Фовлера (около 40 градусов) на период вводного наркоза, введения релаксанта, интубации трахеи, введения зонда в желудок. Прием очень многими анестезиологами ценится за простоту. Но к нему есть такой контрдовод: да, регургитации в таком положении пациента возникнуть трудно, но если она состоится, то для аспирации эта позиция идеальная. Прием противопоказан у пациентов с расстройством циркуляции из опасения создать гипоксию мозга.
2. Прием оставления зонда в желудке после его опорожнения и на период вводного наркоза. Опасность аспирации действительно резко уменьшается, но зонд мешает проведению вентиляции через маску и даже опытным анестезиологам интубировать трахею. Кроме того, регургитация возможна и помимо зонда, даже если этот зонд с раздувной манжеткой (типа Блэкмора).
3. Прием Селлика заключается в надавливании пальцами на щитовидный хрящ на период вводного наркоза, ИВЛ и интубации трахеи. Смысл приема в передавливании просвета пищевода благодаря мягкости его стенок при сохранности просвета трахеи. Прием должен проводиться с помощником. Часто его не доводят до конца и на момент интубации отпускают щитовидный хрящ с возникающей опасностью затекания содержимого в ротоглотку. Прием практически не имеет противопоказаний, за исключением травмы гортани, но его отличает определенная сложность исполнения
4. Прием интубации без предварительной вентиляции, только с инсуфляцией кислорода большим потоком (типа «диффузионного дыхания»). Им можно пользоваться тогда, когда анестезиолог абсолютно убежден в быстром и легком выполнении интубации. Противопоказанием к нему является гипоксия любого генеза.
5. Прием интубации трахеи после усыпления пациента на самостоятельном дыхании, проведя местную анестезию голосовых связок, надгортанника. Нужно помнить, что для наступления терминальной анестезии нужно выждать определенное время (примерно 1, 5-2 минуты). Релаксанты помогают выполнить процедуру интубации трахеи, мы это должны осознавать, что без них интубировать будет труднее некоторых пациентов.
6. Применение небольшой дозы (3-5 мг) конкурентного релаксанта внутривенно на столе для уменьшения фибрилляции мышц передней брюшной стенки после введения первой дозы деполяризующего релаксанта. Считают, что в происхождении регургитации у мускулистых людей фибрилляция играет определенную роль. Прием прост, абсолютно безопасен, в сочетании с другими может быть применен. Одновременно является способом профилактики мышечных болей у пациентов в послеоперационном периоде.
7. Исходя из представления о большой роли кислотности желудочного содержимого, анестезиологами разрабатываются методики, направленные на снижение вообще содержимого желудка.
8. Еще К. Мендельсон предлагал рожениц в роддоме не кормить, а питать их парентерально. Но этот очень радикальный прием вызывал у рожениц психоэмоциональный стресс и у 25% их перед операцией кесарева сечения объем желудочного содержимого превышал 25 мл, а рН был ниже 2, 5. Другими словами, риск регургитации и аспирации кислого желудочного содержимого оставался.
9. Для уменьшения рН желудочного сока и его объема больным, идущим на плановую абдоминальную операцию, вечером накануне назначают антагонист Н-2-гистаминовых рецепторов (циметидин, фатомидин или др. ) по 40 мг внутрь и утром за 2 часа до наркоза. Получали достоверное увеличение рН и снижение объема желудочного сока. В экстренной практике в силу побочных эффектов препараты не применяются.
10. Некоторые врачи для уменьшения кислотности желудочного сока дают больным перед операцией съесть 1-2 чайных ложки альмагеля (известный в гастроэнтерологии антацид). Отзывы о ценности его применения для профилактики синдрома не встречались.
11. Объем и кислотность желудочного сока уменьшатся, если перед операцией за 2 часа дать больной диазепам внутрь, запивая 50 мл воды.
12. Вода разводит желудочное содержимое, повышая рН. Холодная вода стимулирует перистальтику и ускоряет опорожнение желудка. На этом основан прием давать роженицам за 2 часа до операции 100 мл холодной воды.

Лечение синдрома Мендельсона состоит из неотложных мероприятий и интенсивной терапии РДСВ как самой тяжелой стадии синдрома острого легочного повреждения (СОЛП). Неотложные мероприятия включают в себя срочную санацию трахеобронхиального дерева раствором гидрокарбоната натрия. Многие авторы, не отвергая эту манипуляцию в первые минуты, скептически смотрят на упорное желание «отмыть» кислоту длительными и объемными вливаниями. Достаточно сразу применить 1-2 раза по 5-10 мл. Так как больному грозит в первые минуты брадикардия, ларингоспазм и бронхиолоспазм, нужно соответственно применить атропин, изопротеренол (алупент), эуфиллин, адреналин. Во время упомянутого выше бессимптомного периода нужно вводить преднизол в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 недель. Нужно подключать и антибиотики.

Респираторная поддержка при РДСВ – это большая отдельная тема. Здесь уместно указать только на самые важные и новые положения. Рекомендуются щадящие режимы вентиляции, а именно с минимально возможным давлением и объемом воздуха: не более 35 см вод. ст., а объем – не выше 5 мл/кг. Режим ИВЛ, конечно, ПДКВ. Считаются рациональными допустимая гиперкапния, т. е. постепенное увеличение РаСО2 до 60-70 мм рт. ст. и безопасная гипоксемия – РаО2 выше хотя бы 55 мм рт. ст., а SаО2 не ниже 90 %. Считается, что больному опасен при этой патологии не высокий уровень РаСО2, а низкий рН. И нужно помнить, что РДСВ – это всегда только часть полиогранной недостаточности.