Девиталыный метод лечения пульпита

Сущность метода - удаление корешковой или коронковой и корневой пульпы с предварительной ее девитализацией. Девита-лизация - это деструкция практически всех структур ткани пуль­пы с полным нарушением ее функции, в том числе ее болевой чув­ствительности.

Девитализация применяется в тех случаях, если невозможно применить витальный метод лечения. Это: сенсибилизация орга­низма к анестетикам, боязнь пациента различных инъекций, неэф­фективность неинъекционных методов обезболивания, неудачи витального метода (недостаточное обезболивание на этапах выпол­нения витального метода); у лиц, отягощенных общими тяжелыми заболеваниями.

Наиболее часто для девитализации пульпы применяют препара­ты мышьяковистой кислоты и параформальдегида. Мышьяковт тый ангидрид (As₂O₃) впервые для девитализации пульпы был предложен в 1836 г. Спунером (Spooner). Он представляет собой белый, плохо растворимый в воде порошок со слабокислой реакци­ей. Легко растворяется в соляной кислоте и едких щелочах.

Механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу раз­носторонний. Будучи протоплазматпческим ядом, мышьяковис­тый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные фер­менты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии.

Под действием самого малого количества мышьяка оксидаза те­ряет свои специфические функции как фермент" окисления. Кро­ме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В ответ на перви^тчное раздражение отмечается расширение кровеносных сосудов, особенно капилля­ров, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния, зависящие от изменения стенок сосудов. Отек приводит к сдавляегшю ткани пуль­пы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад мие-линовых оболочек, узловатое набухание и распад оосевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы своодятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтооластов.

Глубина поражения пульпы находится в непосредственной свя­зи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гиое-ли всех элементов коронковой пульпы.

Длительное воздействие мышьяковистой кислюты может вызы­вать токсические изменения в периодонте и некроз окружающих тканей.

Мышьяковистая кислота (ангидрид) для девитализации пульпы применяется в виде пасты. Для составления пастш к кислоте добав­ляют медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также средства, звамедляющие диф­фузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляющие его ток­сическое действие. Для этой цели используют новоокаин, карболовую кислоту, танин, йодоформ, гвоздичное, камфорное масла, глицерин. Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой силь­ный протоплазматпческий яд, необходимо строгх) придерживаться дозирования насты в зависимости от размеров зубза, состояния пуль­пы, возраста больного и выбора метода лечения шудышта.

Для девитализации пульпы достаточно 0,0002- 0,0004 мышья­ковистой кислоты, рекомендуемая продолжительность действия в однокорневых зубах - 24 ч, в многокорневых — 48 ч.

В настоящее время мышьяковистая паста выпускается дозиро­вание, в виде гранул различного цвета в зависимости от необходи­мых сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в со­став мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты) для облегчения дозировки (Pulparsen, Causticin и др.).

Менее токсическими свойствами обладает параформальдегид-ная паста. В ее состав как основной действующий агент входит па-раформальдегид - продукт полимеризации формальдегида. Он об­ладает выраженным бактерицидным действием, которое связано с выделением газообразного формальдегида. Высокие концентра­ции параформальдегида при пролонгированном его действии вы­зывают некроз тканей. Механизм действия формальдегида состоит в его влиянии на эндотелий капилляров, расширении кровеносных сосудов, стазе крови в них и постепенной мумификации ткани пульпы, которая превращается в сухой серый тяж.

Препарат оказывает менее токсическое действие на ткани периодонта.

В состав пасты, кроме параформальдегида, входят анестетик (анестезин, тримекаин), гвоздичное масло (эвгенол).

В настоящее время выпускаются различные пасты на основе па­раформальдегида: «Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» (VOCO), «Devipulp», «Toxovit», «Necronerv» и др.

Под влиянием паст, содержащих параформальдегид, девитали-зация пульпы наступает через 6-7 дней в однокорневых зубах и че­рез 10-14 дней - в многокорневых. Сроки наложения пасты зави­сят также от характера воспаления пульпы зуба и выбора метода лечения, т.е. частичного или полного удаления воспаленной пуль­пы. Методы девитализации пульпы в литературе описаны как классические:

- двухсеансный метод - ампутационный,

- трехсеансный метод - экстирпационный.

Девитальная пульпотомия

(ампутация пульпы)

Показаниями к пульгютомии являются практически те же са­мые формы воспаления пульпы, что и при витальной ампутации Показания также связаны с возрастом больного и топографо-ана-томическими особенностями корней зубов. В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, напри­мер, непроходимости корневых каналов, затрудненного открыва­ния полости рта, тяжелого общего состояния пациента.

Для повышения эффективности этого метода лечения были сделаны попытки обоснования линии ампутации пульпы, т. е. на каком уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосно­вал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы, прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал про­водить ампутацию по линии преимущественного размещения прекапилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья кана­лов.

Методика девитальной пульпотомии (ампутации)

К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.

Этот метод рассчитан на 2 посещения.

В первое посещение при лечении методом девитальной ампута­ции выполняют следующие основные этапы.

Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.

Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кари­озной полости, используя аппликационное обезболивание, прово­дят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.

После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, перио­дически используя аппликационный анестетик. В случаях остро­го диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть по­лость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь.полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обес­печивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бо­ром большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно про­мывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковис­той, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегид-ной — вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и по­мещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфо­рационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы.

Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает из­лишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутри­пульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно до­полнительно слегка смочить раствором анестетика.

Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусст­венного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при на­личии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневои край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (де­сен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кари­озную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком (рис. 53).

 

Рис. 53. Наложение мышьяковис­той пасты.

1 - вскрытый рог пульпы; 2 - мышь­яковистая паста; 3 - ватный тампон с раствором анестетика; 4 - повязка из водного дентина

Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты мо­жет возникнуть боль в зубе, ко­торая будет продолжатся не­сколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяко­вистую пасту как девитализирующий агент накладывают в одно­корневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальдегидную пасту -- на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначен­ное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и при­вести к потере зуба.

Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследова­ния зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения (рис. 54).

1. Удаление повязки.

2. Полное препарирование кариозной полости.

3. Раскрытие полости зуба.

4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экс­каватором или шаровидным бором.

5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев кана­лов копьевидными борами или бором Gates-Glidden.

6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба -орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргекси-

дина и др.

7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы ле­чебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, воз­раста и состояния больного.

8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой.

 

 

 

Рис. 54. Этапы девитальной пульпотомии (второе посещение).

1 - удаление повязки; 2 - полное препарирование кариозной полости; 3 - фор­мирование полости, обеспечивающей удобный доступ к корневым каналам; 4 - вскрытие полости зуба; 5 - раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы, резекция пульпы из устьев каналов; 6 - покрытие культи пульпы ле­чебной пастой; 7 - закрытие зуба временной (постоянной пломбой)

При проведении ампутации пульпы при девитальном методе ле­чения для покрытия культи ее используют различные пасты.

Их достаточно условно можно разделить на три группы: муми­фицирующие, метаплазирующие и одонтотропные.

Мумифицирующие пасты. Они вызывают мумификацию культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распростра­нение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быст­ро проникают в пульпу, вызывая сворачивание белков ее ткани, яв­ляются в достаточной степени депо антисептиков и не раздражают периодонт. К этой группе относятся резорцин-формалиновая пас­та, приготовленная ex tempore, «Креодент» (Россия), «Форедент»

(Чехия) и др.

Метаплазирующие пасты. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в остеоидную ткань. Наиболее распространенными метаплазирую-щими пастами являются тимоловая, йодоформтимоловая, триок-симетиленовая пасты.

Одонтотропные пасты. Довольно часто врачи-стоматологи используют пасты одонтотропного действия. Наиболее известны из них цинк-эвгеноловая, эвгенол-тимоловая, пасты с сульфани­ламидами.

Эффективность лечения пульпита с применением ампутаци­онного метода в значительной степени зависит от правильного выбора показаний к данному методу, правильности проведения методики лечения и выбора паст для покрытия культи пульпы. Например, грубой ошибкой при девитальной ампутации являет­ся применение для покрытия пульпы паст так называемого био­логического действия (с антибиотиками, ферментами и др.). Они рассчитаны на сохранение жизнедеятельности пульпы, в то время как при девитальном методе она значительно поражена девитализирующими средствами и не способна восстановить свою жизнедеятельность. В настоящее время девитальныи ампу­тационный метод лечения не находит широкого применения в практике как в связи с узкими показаниями, так и в связи с частыми и серьезными осложнениями. Так, осложнения после девитальной ампутации Кодола Н.А.и соавторы (1980) наблюда­ли у 85% больных: в виде остаточного пульпита (13%), острого периодонтита (7%), обострившегося хронического периодонтита (12%) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы более целесообразен метод девитальной экстир­пации.

 

Девитальная пульпэктомия

(экстирпация пульпы)

Девитальная экстирпация (пульпэктомия) - это метод полного удаления пульпы после

предварительной ее девитализации.

Девитальную акстирпацию применяют при всех формах воспа­ления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротив­ляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней.

Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболива­ющим препаратам.

Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом - девитализируют пульпу, при втором - проводят ее полное удаление - экстирпацию.

Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы.

Первое посещение

Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликаци­онное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др).

Второй этап. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и гер­метической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удале­ние размягченного дентина можно проводить острым экскавато­ром. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания усло­вий для фиксации герметической повязки.

Обязательным условием при лечении острого пульпита являет­ся вскрытие рога пульпы. Полость зуба вскрывают острым экскава­тором или шаровидным бором путем послойного снятия размяг­ченного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватном ша­рике. При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, осо­бенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок вскрытой полости зуба зондом наносят девитализирующую пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметической повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует об­ратить особое внимание на герметизацию кариозной полости, что­бы мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызывать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч - в многокорневых зубах.

Второе посещение

Первый этап. После опроса и объективного обследования паци­ента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости.

Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскры­тию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсут­ствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины мо­жет быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на кон­тактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на языч­ные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие зу­ба. И лишь после этого переходят ко второму этапу.

Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба сре­зают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны перехо­дить в стенки полости зуба.

Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампу­тацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампута­ция обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной

пульпой.

Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устье­вой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами ти­па Gates-Glidden.

Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого долж­ны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.

Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов.

Для медикаментозной обработки корневых каналов после экс­тирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др.

Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыду­щей главе.

Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.

Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости.

Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой витальной экстирпации.

 

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода явля­ются такие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипер­трофический, хронический конкрементозный пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходи­мости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах вы­полняют все этапы метода девитальной экстирпации.

Первое посещение. Частичное препарирование кариозной полос­ти, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышь­яковистой или параформальдегидной) пасты, герметической по­вязки.

Второе посещение. Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструмен­тальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба.

Девитализированную пуль­пу, сохранившуюся в искрив­ленных непроходимых кана­лах, покрывают мумифицирую­щей пастой (резорцин-форма­линовой, трикредент, форедент

и др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительных ре­зультатах объективного исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на постоянную из компози­ционного материала или цемента (рис. 55).

 

Рис. 55. Комбинированный метод лечения пульпита.

1 - корневая пломба; 2 - мумифици­рующая паста; 3 - пломба; 4 – корневая пульпа.

 

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: