— диприван в дозе 1,5—2,5мг/кг;

— диприван в дозе 1, 5—2, 5мг/кг;

— фентанил в дозе 5 мкг/кг;

— листенон в дозе 2 мг/кг;

— интубация трахеи.

Критерии эффективности вводного наркоза:

— больной спит;

— зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яб­лока, реакция зрачка на свет отсутствует;

— мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;

— ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.

Пациент может дышать самостоятельно, но может и требо­вать вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходи­мости дыхательных путей.

У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5—7 мг/кг. Обя­зательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транс­портировка).

Альтернативой подобной методике является масочный нар­коз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.

Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбу­ждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.

Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15. 1).

В настоящее время описанную Guedel клинику общей ане­стезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике использу­ется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изло­жена в соответствующей главе.

 

Таблица 15. 1

Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)

Стадии наркоза	Описание
I: амнезия	Данный период начинается с момента индукции и заканчивается потерей сознания. Болевая чувствительность на данной стадии сохранена
II: возбуждение	Период, когда в ответ на болевой раздражитель могут возникнуть судороги, тошнота, рвота, ларингоспазм, гипертензия, тахикардия. Зрачки расширены, дыхание нерегулярное. Задача анестезиолога — используя современные препараты, избежать или максимально сократить продолжительность данной стадии
III: хирургическая	На этой стадии зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, дыхание спокойное, ровное; болевая стимуляция не вызывает двигательной реакции и гемодинамического ответа (тахикардия, гипертензия и т. д. )
IV: передозировка	Иначе называется слишком глубокой анестезией. Характеризуется слабьм поверхностным дыханием (иногда — апноэ), гипотонией. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует

 

 

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

После достижения адекватного уровня анестезии ее поддер­жание производится в соответствие с избранной методикой. Хирургическое вмешательство начинается с разрешения анесте­зиолога, после того как последний убедится в достаточной глу­бине наркоза и коррегирует (если это необходимо) возникшие во время индукции сдвиги в системах поддержания гомеостаза пациента.

 

Общая анестезия парообразующими анестетиками

В настоящее время в «чистом» виде используется крайне редко. Как правило, применяются мышечные релаксанты (и, со­ответственно, ИВЛ). Комбинация с закисью азота позволяет умень­шить расход основного анестетика, усилить аналгезию.

 

Центральная аналгезия

Предусматривает использование больших доз наркотических аналгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с ИВЛ (спонтанное дыхание невозможно, вследствие угнетения его опиоидами) кислородно-воздушной или кислородно-закисной сме­сью. Является основным методом обеспечения кардиохирургических операций, так как вызывает минимальную, по сравнению с другими методами, депрессию миокарда. Пробуждение длитель­ное, требует продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

 

Нейролептаналгезия

Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать анал­гезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азо­та) и нейровегетативное торможение. НЛА и ее модификации (атаралгезия, комбинированная общая анестезия на основе фен­танила, дроперидола, реланиума и кетамина в различных комбинациях) получили широкое распространение в нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Мето­дики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях малой и средней травматичности, однако при травматичных и длительных операциях отмечены случаи интранаркозного пробуждения и недостаточная эффективность метода.

 

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)

Отличается от предыдущей исключением закиси азота, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последней и «загрязнения» операционной.

Относительно новым (для нашей страны) и прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, поз­воляет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и до­биться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Метод получил особенно широкое распро­странение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфорт­ности. В настоящее время в мире предпринимаются попытки сделать ТВА столь же управляемой, как и анестезия парообра­зующими анестетиками. Для этого создаются мощные управля­ющие компьютерные программы, учитывающие фармакокинетику и фармакодинамику в/в препаратов, имеющие систему обрат­ной связи и поддающиеся «обучению» в процессе использова­ния. Подобные системы получили название ТСА (Target Control Anaesthesia). Эффективность в нашей стране не исследована.

 

Комбинированная общая анестезия, основанная на сочетанном использовании парообразующего анестетика и аналгетика

Метод, который в настоящее время пользуется в мире наи­большей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточ­ную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.

 

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Общая анестезия может проходить при сохраненном спон­танном дыхании, использовании вспомогательных режимов ИВЛ и полном протезировании функции внешнего дыхания. Общим принципом анестезиологии является положение о том, что соб­ственное дыхание необходимо сохранить в том случае и в тех объемах, в каких это возможно в рамках выполняемой опера­ции. Конечно, данная задача не должна становиться самоцелью и идти в ущерб безопасности больного.

На практике это означает, что кратковременные и малотравматичные операции, операции на конечностях могут выполняться в условиях спонтанного дыхания.

Операции, требующие кратковременной релаксации, могут выполняться при кратковременном выключении дыхания с про­ведением ИВЛ и последующем восстановлении его с использо­ванием вспомогательных режимов (Pressure Support — под­держка давлением. Extended Mandatory Minute Volume — pacширенный принудительный минутный объем). При этом прохо­димость дыхательных путей может обеспечиваться использованием ларингеальной маски.

Учитывая наш опыт работы, представляется, что ларинге-альная маска может быть использована при операциях, прове­дение которых возможно в условиях сохраненного спонтанно­го дыхания (или с коротким периодом ИВЛ). В противном слу­чае необходимо проведение интубационного наркоза.

Длительные и травматичные операции требуют полной мио-плегии и проведения ИВЛ.

 

ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ

Является весьма важным периодом, так как заключается в переходе от сна к бодрствованию, от временного протезиро­вания ряда функций к самостоятельному их функционированию и от управляемого гомеостаза к восстановлению собственных систем его поддержания.

Период пробуждения заканчивается экстубацией трахеи. Последняя может быть выполнена у полностью пробудивше­гося пациента, пациента, находящегося в состоянии сна, но с восстановившимися защитными рефлексами и после про­дленной искусственной вентиляции легких.

Наиболее желательной является экстубация пациента в про­цессе неглубокого сна (комфортность, пациент не помнит не­приятного периода «стояния» интубационной трубки) с восста­новившимися защитными рефлексами (кашлевый, ресничньш и т. д. ) в операционной.

Существенно облегчает процесс экстубации мониторинг нейромышечной проводимости.

 

Причины, требующие проведения экстубации в состоянии полного пробуждения

Показания:

— полный желудок;

— пациенты, при интубации которых были отмечены слож­ности;

— пациенты с предполагаемым отеком гортани или голосо­вых связок;

— пациенты с операциями на трахее или после челюстно-лицевой хирургии.

Критерии:

— пациент выполняет простейшие команды (открыть таза, показать язык и т. д. );

— пациент в состоянии поднять голову и пожать руку;

— эффективное спонтанное дыхание с удовлетворитель­ными показателями газового состава крови (выдыхаемого воз­духа, пульсоксиметрии);

— стабильность основных показателей гемодинамики.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: