Таблица 13.1

Классификация мышечных, релаксантов по механизму и длительности действия

Деполяризующие релаксанты		Недеполяризующие релаксанты
ультракороткого действия	короткого действия	среднего действия	длительного действия
Суксаметоний (Листенон, Анектин, Дитилин, Миорелаксин)	Мивакуриум (Мивакрон)	Атракуриум (Тракриум) Векурониум (Норкурон) Рокурониум (Эсмерон) Цисатракуриум (Нимбекс)	Пипекурониум (Ардуан) Панкурониум (Павулон) Тубокурарин (Тубарин)

 

Надо отметать, что для характеристики нейромышечного бло­ка используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), дли­тельность действия (длительность полного блока) и период восста­новления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных характеристик проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

Клинически важно, что начало действия — это время, че­рез которое может быть проведена интубация трахеи в ком­фортных условиях; длительность блока — это время, через которое требуется следующая доза введения мышечного релаксанта для продления эффективной миоплегии; период восста­новления — это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватной самостоятельной вентиляции.

Следует подчеркнуть условность разделения мышечных ре­лаксантов по длительности действия. Помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления ней­ромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, осо­бенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.

Для суждения о потенции мышечного релаксанта введена величина ED₉₅, т. е. доза мышечного релаксанта, необходимая для 95% подавления сократительной реакции отводящей мыш­цы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва. Величина ED₉₅ зависит от используемой анестезии и обычно указывается для опиоидной неингаляционной анестезии. Для интубации трахеи, как правило, используется две или даже три ED₉₅. Надо отметить, что дети старше 6 месяцев имеют ряд особенностей в отношении потенции мышечного релаксанта. Помимо общих фармакокинетических особенностей детского организма, это может быть связано с большим числом нико­тиновых рецепторов, резервами АХ, активностью холинэстеразы и меньшей чувствительности нейромышечных синапсов. В связи с этим при введении эквипотенциальных доз мьпыечных релаксантов начало действия, длительность и восстанов­ление у детей быстрее, а поэтому ED₉₅ у детей выше, чем у взрослых пациентов.

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Единственными препаратами ультракороткого действия явля­ются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония — сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их вве­дении состоят в следующем.

• Полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30—40 сек. Обычно они используются в схеме вводного нар­коза для проведения интубации трахеи. Отметим, что ED₉₅ для суксаметония составляет 0, 4—0, 5 мг/кг. Обычно суксаметоний вводится для интубации трахеи в дозах от 1 до 2 мг/кг веса.

• Длительность блокады достаточно коротка, обычно 4—6 мин. Поэтому они используются обычно или только для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие препараты или при проведении коротких проце­дур (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для удлинения миоплегии может применяться их дробное дополни­тельное введение.

• Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подер­гивания. Они проявляются в виде судорожного подергивания и сокращения мышц, которые начинаются с момента введения деполяризующих релаксантов и затихают приблизительно через 40 с. Вероятно, этот феномен связан с одновременной деполя­ризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий для больного, и поэтому для их предотвращения используются, с большим или меньшим успехом, различные методы. Чаще всего — это предшествующее введение небольших доз недеполяризующих релаксантов (прекураризация). Главные отрицатель­ные последствия мышечных фибрилляции:

— появление у больных послеоперационных мышечных болей;

— высвобождение калия, что может привести к оста­новке сердца у больных с исходной гиперкалиемией.

• Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное да­вление. Поэтому они должны использоваться с осторожно­стью у больных с глаукомой, а у больных с проникающими ранениями глаза их применения надо по возможности избегать.

• Введение деполяризующих мышечных релаксантов может провоцировать наступление синдрома злокачественной гипертермии.

• Так как деполяризующие релаксанты в организме разла­гаются плазменной холинэстеразой, качественная или количест­венная недостаточность этого фермента, которая встречается у 1 на 3000 пациентов, вызывает чрезмерное удлинение блока.

• При введении деполяризующих релаксантов может в той или иной степени наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогно­зируемым удлинением блока.

• Существенным недостатком препаратов этой группы явля­ется их высокий гистамин-эффект.

Хотя деполяризующие мышечные релаксанты остаются непревзойдёнными препаратами для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, отрицательные эффекты застав­ляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие препараты.

 

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего в клинической практике используются препараты стероидного и изохинолинового рядов.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие ха­рактерные особенности:

• вызьшают наступление нейромышечной блокады в тече­ние 1—5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами;

• длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими релаксантами, также значительно превосходит длительность действия деполяризующих релаксантов и зависит от вида препарата, различаясь от 15 до 60 мин;

• в отличие от деполяризующих блокаторов введение пре­паратов недеполяризующего ряда не сопровождается мышеч­ными фибрилляциями и вследствие этого — послеоперацион­ными мышечными болями и высвобождением калия;

— окончание нейромышечного блока с его полным восста­новлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя делать это рекомендуется в ис­ключительных случаях из-за опасности рекураризации. Прави­лом должно стать: «Лучше продлить ИВЛ на некоторое время и добиться самостоятельного восстановления спонтанного ды­хания, чем форсировать переход на самостоятельную вентиля­цию и страдать от последствий рекураризации»;

— одним из недостатков большинства недеполяризующих мышечных релаксантов является кумулирование всех препара­тов этой группы. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса;

— другим существенным недостатком этих препаратов яв­ляется зависимость характеристик вызываемого нейромышеч­ного блока от функции печени и/или почек. У больных с нару­шением функций этих органов длительность блока и особенно восстановление могут значительно увеличиться.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Препараты этой группы разделяются между собой как по времени начала действия, длительности блока и его восстанов­ления, так и по их влиянию на различные органы и системы. В России в настоящее время используются следующие препа­раты:

Тубокурарин хлорид. Является производным изохинолинов и выпускается под различными коммерческими названия­ми. В настоящее время используется редко из-за выраженного кумулятивного и гистаминогенного эффектов. Обычная доза — 0, 3—0, 4 мг/кг веса, причем полная релаксация при введении в клинически рекомендуемых дозировках наступает через 3— 5 мин. Длительность действия составляет 35—45 мин, причем повторные дозы уменьшают в 2—4 раза по сравнению с первоначальной.

До настоящего времени остается невыясненным процесс инактивации тубарина. Известно, что выделяется он в основ­ном с мочой, причем около 40% его выводится в неизменном виде. Поэтому он должен с осторожностью применяться у больных со скомпрометированной функцией почек. Кроме того, тубокурарин обладает специфическим ганглиоблокирующим действием, в связи с чем его введение может вызвать существенное снижение артериального давления (обычно на 20—25 мм рт. ст. ).

Панкурониум. Выпускается под коммерческим названием «павулон». Панкурониум, как и другой недеполяризующий мышечный релаксант — пипекурониум (широко известный у нас под коммерческим названием «ардуан»), является стероидньм соединением, не обладающим гормональной активно­стью. После введения начальной дозы 0, 05—0, 08 мг/кг инту­бация трахеи может быть проведена через 3—4 мин. Мышеч­ная релаксация продолжается 40—50 мин. Для повторного введения доза снижается в 3—4 раза, причем с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумулятивный эф­фект. Время 90% восстановления контрольной высоты мышеч­ных сокращений при релаксографии составляет около 65 мин. Выделяются из организма с мочой, хотя в некоторой степени экскретируются желчными путями. Один из метаболитов панкурониума обладает примерно половинной активностью исход­ного препарата, что может быть одной из причин кумулятивно­го эффекта. Существенньм достоинством препаратов этой под­группы является довольно низкий гистамин-высвобождающий эффект.

Векурониум. Аминостероидный мышечный релаксант средней продолжительности действия, выпускается под назва­нием «норкурон». Активность этого релаксанта несколько выше, чем у панкурониума, и в 8, 5 раз выше, чем у тубокурарина. ED₉₅ для взрослых больных составляет 0, 043 мг/кг, для детей — 0, 06 мг/кг. При введении его в/в в дозах 0, 08— 0, 1 мг/кг веса через 1, 5—2, 5 мин наступает состояние миоп-легии, и может быть выполнена интубация трахеи. Отмечено, что в зависимости от дозы векурониум может рассматривать­ся или как релаксант средней продолжительности действия, либо, при увеличении дозы до 4 х ED₉₅, как миорелаксант длительного действия. Длительность действия препарата при обычных дозировках обычно составляет около 20—35 мин, при повторном введении — до 60 мин. Для постоянной инфузии рекомендуется скорость введения 0, 03—0, 06 мг/кг/ч. Из организма векурониум экскретируется главньм образом с по­мощью печени и частично через почки, так что нарушение функции этих органов ограничивает его использование. Один из метаболитов векурониума (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, так что с ним могут быть связа­ны кумулятивные качества препарата. Векурониум редко вызывает сердечно-сосудистые осложнения и обладает низким гистамин-высвобождающим эффектом.

Атракуриум. Выпускается под коммерческим названием «тракриум». Является производным изохинолинового ряда. Внутривенное введение атракуриума в дозах 0, 3—0, 5 мг/кг по­зволяет выполнить интубацию трахеи через 1, 5—2 мин. Дли­тельность действия 20—35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижаются в 3—4 раза, при этом повтор­ные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15—35 мин. Атракуриум очень удобен при использовании в виде постоянной внутривенной инфузии. В организме моле­кула атракуриума подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия фермен­тов. Этот механизм спонтанной биодеградации препарата изве­стен как элиминация Хофманна. Такое разложение атраку­риума происходит при рН около 7, 40 (нормальный рН крови человека) и физиологической температуре тела с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составля­ет около 20 мин. Поскольку химическая структура атракуриу­ма включает эфирную группу, в некоторой степени разложение препарата (до 6%) может происходить в виде эфирного гидролиза. Существенно, что ни один из образующихся при элими­нации Хофманна и эфирном гидролизе метаболитов атракуриу­ма не обладает свойствами миорелаксанта. В связи с указан­ными особенностями метаболизма атракуриум практически не кумулируется в организме. Понятно, что обратимость нейро-мышечного блока не зависит ни от числа дополнительных вве­денных доз, ни от возраста. Недостатком атракуриума является его гистамин-высвобождающий эффект.

Мивакуриум. В 1995 г. в нескольких клиниках России прошли клинические испытания нового недеполяризующего мышечного релаксанта «мивакрон» (Glaxo-Wellcome, Велико­британия), единственного недеполяризующего релаксанта ко­роткого действия. Этот препарат, так же как и атракуриум, яв­ляется производным изохинолинового ряда. Особенности фармакокинетики двух главных изомеров мивакуриума состоят в том, что они имеют очень высокий клиренс (выше минутно­го объема кровообращения) и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувыведения этих двух изомеров составляет около 2 мин. Третий из изомеров мивакуриума имеет только одну десятую потенции двух других изомеров в развитии нейромышечного блока, поэтому считается, что, несмотря на достаточно длительный период полувыведения, со­ставляющий около 55 мин, он не нарушает характеристики ней­ромышечного блока при инфузии мивакуриума. Мивакуриум в организме подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой. Небольшое количество мивакуриума выделяется в неиз­менном виде с мочой и желчью. Возможны и другие пути его метаболизма, полностью до сих пор не изученные. Сущест­венно, что скорость метаболизма мивакуриума в организме главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Именно эта особенность фармакокинетики мивакури­ума позволяет считать, что он не кумулируется в организме. ED₉₅ мивакуриума для взрослых составляет 0, 07 мг/кг, для детей — 0, 1 мг/кг. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет болюсно однократно 0, 20 мг/кг, что позволяет интубировать трахею в течение 2—2, 5 мин или дробно 0, 15 и затем еще 0, 10 мг/кг, тогда интубация возможна в течение 1, 5 мин.

Следует отметить, что мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления (в 2, 5 раза короче векурониума и в 2 раза — атракуриума), у взрослых 95% — восстановление происходит в течение 20 мин, у детей — 15 мин. Мивакрон широко используется и при достаточно длительных операциях, коща он вводится в виде инфузии. Однако высокая цена препарата не позволяет надеяться на его широкое использование при длительных оперативных вмешательствах в нашей стране. На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, в ча­стности при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжитель­ностью.

Рокурониум. Новый мышечный релаксант из группы аминостероидов, выпускается под названием «эсмерон». Этот мы­шечный релаксант обладает средней продолжительностью дей­ствия, его ED₉₅ у взрослых составляет 0, 3 мг/кг. При исполь­зовании в дозах 0, 6 мг/кг начало действия рокурониума быстрее, чем у других релаксантов средней продолжительности дейст­вия, так что он может быть приемлемой альтернативой суксаметонию для интубации трахеи, — она может быть проведена в пределах 1 мин. Длительность нейромышечного блока при этом составляет около 30 мин, при увеличении дозы длитель­ность блока возрастает до 50—70 минут. Элиминация препарата главным образом происходит с желчью. Препарат может вво­диться в виде болюсов и постоянной внутривенной инфузии. Рокурониум мало влияет на артериальное давление, но может вызвать значительную тахикардию. Как и для большинства дру­гих недеполяризующих релаксантов, длительность действия рокурониума у детей короче, чем у взрослых.

Цисатракуриум. Новый мышечный релаксант средней дли­тельности. Представляет из себя один из 10 стереоизомеров атракуриума. Подобно атракуриуму, в организме цисатракуриум («нимбекс») метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED₉₅ составляет 0, 05 мг/кг. В дозах 0, 15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25— 40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими ат­ракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая дли­тельность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде бо­люсов, так и перфузионно.

Оценивая современные тенденции в использовании мышеч­ных релаксантов в анестезиологии, следует отметить прежде всего тенденцию к более частому использованию препаратов короткой (там, где это показано) и средней длительности. При этом они вводятся в виде постоянной внутривенной инфузии с использованием системы taget-controlled infusion или автома­тических установок с системой обратной связи.

Также следует иметь в виду, что новорожденные более чув­ствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, по­жилые больные, наоборот, обладают повышенной чувствитель­ностью к деполяризующим препаратам и пониженной к недополяризующим.

 

МОНИТОРИНГ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

До последнего времени в нашей стране мониторинг нейро-мышечной проводимости, к сожалению, использовался только при научных исследованиях. Принцип нейромышечного мони­торинга состоит в том, что проводится изучение двигательной активности мьшщы в ответ на электрическую стимуляцию нер­ва. Двигательная активность может определяться исследовате­лем пальпаторно, а также с помощью механомиографии, акселерометрии или (наиболее точно) электромиографии. Наиболее популярно в клинической практике измерение функции приводящей мышцы большого пальца при стимуляции локтевого нерва, хотя сократительная способность круговой мьшщы гла­за при стимулировании лицевого нерва лучше коррелирует с дыхательной мускулатурой. Сначала записывается исходный ответ, который принимается за 100%. Последующие измерения выполняются уже после введения мьшгечного релаксанта, при­чем электростимуляция проводится в режиме супрамаксимального раздражения (его определяют как нейромышечный ответ, амплитуда которого не растет при дальнейшем увеличении силы раздражения, плюс 10—20% к этой величине раздража­ющего импульса).

В анестезиологии используется пять вариантов электричес­кой стимуляции нерва: одиночный разряд, тетанический им­пульс, TOF-стимуляция (train-of-four — серия из четырех), посттетанический счет (РТС), стимуляция двумя разрядами (DBS-double burst stimulation). В последние годы чаще всего для раздражения используется режим, который обозначается как TOF. Суть такой методики заключается в том, что при включении этого режима в области стимуляции через каждые 0, 5 сек. подается всего 4 импульса (частота, следовательно, составляет 2 Гц) подряд. Повторная стимуляция может быть проведена через 12—15 сек. Данный режим хорошо перено­сится большинством больных и позволяет не только оценить глубину блока (в современных приборах она автоматически выводится на дисплее прибора), но и отличить недеполяризующий блок от деполяризующего, при этом глубина блока соот­ветствует процентному отношению амплитуды первого ответа к амплитуде исходного ответа (t₁/t₀ в %). Во время недеполяризующего блока Т₁> Т₂> Т₃> Т₄. При деполяризующем блоке амплитуда всех зубцов одинакова.

Нейромышечный блок считается адекватным для проведе­ния анестезии при Т₁ 10% и менее от контрольного (90%-ная супрессия).

Надо также напомнить, что существуют и клинические кри­терии восстановления нейромышечного блока для экстубации трахеи. Самым известным и надежным среди них является тест поднятия головы — способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 сек. При проведении TOF-стимуляции этому соответствует приблизительно 70%-ное восстанов­ление Т₁.

На практике вопрос времени экстубации трахеи решается строго индивидуально. Для создания комфортных условий боль­ному нет необходимости дожидаться восстановления ясного сознания, более того, при появлении признаков сознания до восстановления адекватного мышечного тонуса имеет смысл ввести субгипнотические дозы дипривана — 0, 5 мг/кг. Крите­рии готовности больного к экстубации:

— больной способен поддерживать необходимый минутный объем дыхания и объем вдоха;

— сохраняется адекватное насыщение гемоглобина артери­альной крови кислородом (SaO₂) и уровень выдыхаемого угле­кислого газа (EtCO₂) при самостоятельном дыхании.

Не следует забывать об использовании вспомогательных режимов вентиляции: Pressure Support, BiPAP, Flow By и т. д.

Конечно, мониторинг нейромышечного проведения сущест­венно облегчает задачу анестезиолога.

Рекомендуемая литература:

Fukushima К., Ochiai R (Eds. ). Muscle Relaxants. (Physiologic and Pharmacologic Aspects. )//Springer-Verlag. —Tokyo, 1995. —415 p.

Глава 14

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: