 |
Аналгетический потенциал даларгина
|
|
|
|
Аналгетический потенциал даларгина
При прямой аппликации на структуры мозга по аналгетиче-ской активности даларгин на три порядка уступал наиболее эффективному мю-опиатному агонисту FK-33824 и был сопоставим с таковым у морфина. При в/в введении препарат уступал как FK-33824, так и морфину. Учитывая, что гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для веществ пептидной природы, трудно ожидать от даларгина проявления клинически значимой аналгетической активности при в/в введении.
Антистрессорное действие даларгина
Даларгин приводит к снижению стресс-индуцированного уровня АКТГ и кортизона в плазме, предотвращает развитие гипоинсулинемии. Введение даларгяна улучшает микроциркуляцию и предупреждает развитие централизации кровообращения при травматическом шоке.
Применение даларгина во время анестезии
В нашей клинике было показано, что применение даларгина при операциях на гепато-панкреато-дуоденальной области существенно улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы. В крови регистрируется значимое уменьшение уровня активности гепато- и панкреатоспецифичных ферментов.
Даларгин предупреждает развитие стресс-индуцированных повреждений легких, существенно улучшает альвеоло-артериальную диффузию газов, препятствует внутрилегочному шунгированию крови, улучшая венгиляционно перфузионные соотношения.
Есть основания полагать наличие у даларгина кардиопротекторных свойств.
По-видимому, даларгин обладает общим неспецифическим защитным действием, вмешивается в интимные процессы ауторегуляции гомеостаза, всякий раз направляя их к норме. Иными словами, мы имеем дело с принципиально новым явлением — препаратом, основным механизмом действия которого является активация (или торможение) эндогенных систем, в любом случае направленное на поддержание гомеостаза. Даларгин как бы демпфирует любые повреждающие воздействия, ослабляя влияние хирургического стресса как на клетку или ткань, так и на организм в целом.
|
|
|
В молекулярной основе цитопротекторного действия даларгина, по-видимому, лежит его способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов, уменьшать выброс свободных радикалов в циркуляцию и таким образом стабилизировать цитоплазматические мембраны клеток различных органов.
Кроме того, хотелось бы отметить, что по своей химической структуре даларгин близок к естественным метаболитам организма, практически безопасен для применения.
Для инграоперационной органопротекции рекомендуется дозированная инфузия даларгина со скоростью 45—60 мкг/кг/час.
Побочных эффектов от введения препарата не отмечено.
Глава 15
ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
В. В. Лихванцев
Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для вьшол-нения хирургического вмешательства (например, миоплегию). При этом первоочередной задачей анестезиолога является безопасность пациента. Дискутабельным остается вопрос о необходимости обеспечения интраоперационной органопротекции. При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым временное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т. д. ).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Как уже указывалось ранее, анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких недель. Задачи и особенности предоперационной подготовки обсуждались в соответствующих главах.
|
|
|
Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторинга) и назначает премедикацию.
За 30—40 мин до плановой операции сестра-анестезистка делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную. Анестезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопровождает больного в операционную, если:
— это ребенок моложе 14 лет;
— это пациент старше 80 лет;
— физический статус больного соответствует ASA III и выше;
— есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение и т. д. ) или кровообращения (пациент с нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма сердца и т. д. );
— вводный наркоз проводится в палате (ребенок младшего возраста) или сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипертонической болезни и т. д. ).
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике.
В операционной обеспечивают условия комфорта:
— температура комфорта;
— укрывание больного до момента вводного наркоза;
— тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о пациенте в третьем лице.
Производится катетеризация периферической вены катетером 16—18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Катетеризация большего количества периферических вен или центральных вен производится после вводного наркоза (исключение — выраженная гиповолемия, требующая немедленной коррекции). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперационной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза.
|
|
|
Если больной поступает с канюлированной веной, убеждаются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают дополнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам).
На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в наркозной карте исходные показатели пациента.
Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз проводится в присутствии оперирующего хирурга, который готов приступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.
ВВОДНЫЙ НАРКОЗ
Вводный наркоз — очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят ишубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8, 0 — для взрослых мужчин, 7, 0 — для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45—60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии — 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):
|
|
|
1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания.
Схема вводного наркоза — последовательно, в/в вводят:
— тракриум — 10 мг;
— атропин 0, 1%-ный раствор — 0, 5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
— бриетал в дозе 2—3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%-ного раствора;
— фентанил в дозе 5 мкг/кг;
— листенон в дозе 2 мг/кг;
— интубация трахеи.
2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25—40% исходных значений), — некоррегированная гиповолемия.
Схема наркоза:
— тракриум — 10 мг;
— атропин 0, 1%-ный раствор — 0, 5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
|
|
|
