 |
М.М. Левит
|
|
|
|
ЗЕМСКАЯ МЕДИЦИНА (БМЭ т. 8)
В 1864 году вышло положение о земских учреждениях – новая эра в развитии отечественного врачебно-санитарного дела.
Земское «самоуправление» введено в 1864 году в 34 из 89 губерний Российской империи, главным образом центральной России, а в 1911 г. – еще в 6 западных губерниях.
До этого помощь сельскому населению не была систематической. Теперь появился земский врач. Охрана здоровья населения стала обязанностью органов общественного самоуправления.
По закону земства были обязаны только: содержать поданные им учреждения бывших приказов общественного призрения (больницы и приюты-богадельни) в уездных городах и принимать меры к проведению оспопрививания. Деятельность сверх этого признана «повинностью необязательной» и каждое земство в зависимости от своих материальных возможностей и желаний определяло размер медицинской и социальной помощи в нем оказываемой.
Если в 1868 году 50 земств вообще не выделяло денег на медицину, то под влиянием потребностей жизни вскоре земская медицина стала достоянием всех земств.
Приглашая на службу первых врачей земства, как и ранее приказы общественного призрения, пытались ограничиться теми же уездными и городскими лекарями по совместительству. Но число врачей приходилось увеличивать – главным образом из-за эпидемий. Так, если в 1865 – 1866 гг. на «селе» работало 48 врачей, то через 40 лет (1904 г. ) их число возросло до 2608.
В начале периода земства преобладали врачи, перешедшие с правительственной службы из бывших приказов общественного призрения, но вскоре появились и молодые врачи, которые находились под прямым или косвенным влиянием народничества.
«Надо уплатить долг народу за наше развитие, надо служить народу», – вот к чему приходила передовая молодежь 70 – 80-х гг. XIX века.
|
|
|
Она шла с воодушевлением в народ – или с революционной проповедью (в 70-е годы) или для культурной работы (80 – 90-е годы) в качестве врача, фельдшера, сельского учителя, земского статистика и других», – писал в воспоминаниях С. И. Мицкевич.
От приказов к земству перешла первоначально и система платности лечения, обременительная для крестьян.
С 90-х годов большинство медицинских учреждений оказывали медицинскую помощь бесплатно, однако в ряде земств сохранилась платность. В первые годы земства во многих губерниях пытались даже отделаться от врачей из соображений экономии и заменить их более дешевыми работниками.
Например, в 1869 г. в Тульской губернии ввели «более дешевый способ медицинской помощи – гомеопатию» (имея в виду дешевизну гомеопатических лекарств в связи с малыми дозами), ассигновав на это 19 священникам по 150 рублей. Многие хозяева земства обосновывали ненужность врачебной помощи для крестьян следующим образом: «сельское население рассуждает так: доктор – барский лекарь, фельдшер – это наш, крестьянский».
С фельдшеризмом тесно связана так называемая разъездная система, оправдывающая себя только с точки зрения экономии (брался уравнительный земский сбор с крестьян).
Сначала в большинстве земств была установлена разъездная система работы врача. Врач постоянно объезжал «свои владения», при необходимости оказывая медицинскую помощь нуждающимся.
«Все это можно сформулировать так: выполнение обязанности объезда деревень и лечение больных на лету: физически невозможно, потому, что врачу не достает на это времени; во всех отношениях бесполезно для больных, потому что врач лишен возможности вылечить; вредно для врача, потому что он забывает медицину и наконец, не выгодно для земства, потому что на бесполезного врача тратятся бесполезно и деньги», – писал И. И. Моллесон в работе «Земская медицина».
|
|
|
«Уравнительная бесполезность врача» – так характеризовал ее М. Я. Капустин – «общая характеристика ее состоит в том, что врач всегда в отъезде, а больные никогда не знают где найти врача».
Весь период земства характеризуется борьбой земских врачей за необходимость нахождения врача в деревне. И постепенно разъездная система была заменена стационарной, когда врач находился при больнице, где вел почти круглосуточный амбулаторный прием и мог госпитализировать нуждающихся на стационарные койки.
Несомненным достижением явилось постепенное уменьшение радиуса врачебного участка с 39 до 17 верст, количества обслуживающего населения – с 95 до 28 тысяч. «Боязнь эпидемий, возрастающая требовательность населения, общественное мнение, печать, напор врачей – все это обуславливало дальнейшее развитие медицины» – писал С. И. Мицкевич.
Система медицинской помощи в земствах сложилась не сразу.
К началу ХХ века 57% всех больниц империи были сельскими (1197 больниц, 25 000 коек), насчитывалось 3 000 фельдшерских пунктов, 2 500 врачей и 8 000 помощников врачей.
Расходы по статье о попечении о народном здравии составляли 1871 году 10%, а в 1875 г. – 28, 5% расходного бюджета земств.
К 70 – 80 гг. XIX века было положено начало наиболее прогрессивному принципу участкового обслуживания сельского населения. К началу ХХ века принцип бесплатности земской медицины был узаконен правительством России.
После того, как земство в 1903 году было введено в 6 западных губерниях правительство утвердило специальное положение об управлении земским хозяйством, где в ст. 104 было сказано, что «во всех содержимых на земские средства сельских лечебных заведениях жители губернии пользуются бесплатно».
В первые годы земства врачи осуществляли лишь врачебные функции, но тяжелые санитарные условия (в первую очередь эпидемии) требовали внимания к вопросам гигиены. Образования в 1867 г. Казанским земским собранием «постоянная медицинская комиссия» разработала план развития земской медицины, куда входило: устранение причин заболеваний – общественная гигиена; доставление пособия заболевшим – общественное врачевание; обеспечение существования неимущих – общественное призрение.
|
|
|
Задача углубленного исследования местности и проведения санитарных мероприятий невыполнима для врача-лечебника, поэтому должен был быть создан институт санитарных врачей. И в Казани профессор А. В. Петров – председатель Казанского общества врачей пытался создать земские санитарные органы, но казанское земство отвергло «врачей-гигиенистов».
Главной задачей общества было изучение в медицинском отношении местностей с целью поднять в них уровень общественного здоровья.
При обществе была создана постоянно действующая комиссия с 4 отделами: физического воспитания, ветеринарии, оспопрививания, санитарных обследований. В 1870 г. свои протоколы общество высылало 47 ученым обществам и учреждениям, 11 редакциям мед журналов и большому количеству членов общества, обществу врачей г. Праги.
В 1871 г. на страницах «Протоколов Общества врачей г. Казани» была опубликована программа деятельности уездных и губернских санитарных врачей, разработанная И. И. Моллесоном. Там же был очерчен круг их обязанностей:
1. предупреждение и уничтожение эпидемических болезней (исследование воздуха, воды, выявление причин эпидемий, выбор места для новых поселений)
2. борьба с «заразительными» болезнями, не эпидемическими (статистика и венерические болезни)
3. борьба с прочими разнообразными острыми и хроническими болезнями (изучение топографии местности, наблюдение за чистотой на улицах, продажей продуктов питания; изучение специфики разнообразных профессий, условий труда и быта рабочих).
4. изучение всех влияний среды, оказывающих влияние на здоровье человека (быт, обычаи, воспитание детей, одежда, пища, бани, способ приготовления пищи местного населения).
Первым земским санитарным врачом в России стал выпускник казанского университета И. И. Моллесон (1871). Санитарное дело в Москве возглавил Е. А. Осипов. Он обосновал разделение уездов на врачебные участки радиусом 15 – 17 верст на каждом участке благоустроенная больница на 5 – 15 коек в т. ч. и для рожениц.
|
|
|
Земская санитарная организация в идеале должна была состоять из губернского санитарного совета, губернского санитарного бюро – исполнительного органа, санитарных врачей по 1 на каждый уезд, врача статистика и врача-руководителя оспопрививания, уездных санитарных советов, участковых санитарных советов при врачебных участках и санитарных попечительств (привлечение общественности).
К сожалению, в XIX веке она так и не была создана. Но к 1913 г. в России насчитывалось уже 250 санитарных врачей (санврач чаще всего был и общественным деятелем, большинство из них не пользовались поддержкой правительства, а наоборот, находилось на положении «неблагонадежных»).
Большое значение для закладки основ санитарной статистики в России имел основанный в 1865 г. журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены», регулярно публикующий работы статистического характера.
«Рациональной земской врачебной помощью следует считать лишь такую, которая не только оказывается врачами, но и правильно ими регулируется, чтобы таким путем скапливается надежный материал по болезненности населения», – писал Е. А. Осипов.
Еще одной задачей медицины являлось распространение знаний среди населения о предупреждении и лечении болезней. Эта проблема неоднократно обсуждалась на пироговских съездах, а в 1894 г. была создана специальная комиссия под председательством К. М. Языкова. Она создала программу лекций для народных чтений по медицине и гигиене для лекторов, популярные брошюры: «О заразных и прилипчивых болезнях», «Что такое заразная болезнь и как себя от нее предохранить», «О холере и мерах предохранения от нее», «О болезни глаз, называемой трахомой», «О дурной болезни» и другие.
Издавались многочисленные листовки и памятки (более 35 наименований, более 8 миллионов экземпляров), сборники по сан статистике, программы преподавания гигиены в средней школе.
«Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного.
Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также акт благотворения; она есть общественная служба… Задача лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи», – писал М. Я. Капустин.
Постепенно росло общение земских врачей между собой, созывались губернские съезды земских врачей (с 1871), санитарные советы (комиссии) начавшие свою работу с 1870 г., Пироговские съезды (с 1885).
За работой земского врача пристально следило общ6ество русских врачей в память Пирогова, приходя на помощь в случае необходимости. Все Пироговские съезды обсуждали проблемы земской медицины. Так, 8 Пироговский съезд (1902 г. ) обсуждал вопросы введения бесплатной медицинской помощи для всего населения, о сокращении рабочего дня и прежде всего на опасных производствах, о введении всеобщего народного образования, об отмене телесных наказаний.
|
|
|
В 1893 г. издан «Земско-медицинский сборник» (Д. Н. Жбанков, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов) – обобщивший опыт русской земской медицины за 25 лет с 1865 по 1890 гг.
Создание научных обществ – одна из примет эпохи реформ. Если за 50 предшествующих лет в России было создано только 6 медицинских обществ, то к концу XIX века – более 120.
Наиболее представительные из них: общество естествоиспытателей и врачей, в память Пирогова, российское общество красного креста, местные общества, специализированные общества (психиатров, педиатров, хирургов, офтальмологов и др. ).
Появились: Общество русских врачей в Петербурге (С. П. Боткин), Общество русских врачей в Москве (Ф. И. Иноземцев), Медицинское общество в Казани (А. В. Петров, 1868 – 1977). К концу XIX века медицинских обществ было около 70, 15 из них – в столицах. Появились медицинские издания: «Архив судебной медицины и общественной гигиены», «Московская медицинская газета» (Ф. И. Иноземцев), «Современная медицина» (Киев, А. П. Вальтер), «Врач» (В. А. Манассеин), затем «Русский врач».
Если земства увеличивали затраты на здравоохранение до 1/3 своего бюджета, в городах самоуправление ассигновало не более 5 – 6%. Только в 12, 5% городов были больницы, в 15% - амбулатории, в 10% – оказывалась бесплатная помощь на дому. Санитарный надзор был фикцией.
Заметно отличались столицы: в Санкт-Петербурге затраты на медицину составляли 21, 8% стараниями Боткина, было 25 муниципальных врачей, в Москве – 12, 9%.
Городские думы и их исполнительные органы – городские управы – состояли из лиц, имеющих имущественный ценз не ниже 3 000 рублей и пользующимися услугами частного врача. Часто городские управления пытались ограничиться использованием земской сети медицинских учреждений, но эпидемии, перегрузка земских больниц, растущие требования городского населения – потребовали создания собственно городской сети медицинских учреждений.
Приложение №18
|
|
|
