Фторидные препараты для экзогенной профилактики кариеса зубов

Содержание

 

ТЕМА 1. Экзогенная профилактика кариеса зубов кальцийсодержащими реминерализирующими средствами ……………………………………….

ТЕМА 2. Экзогенная профилактика кариеса зубов препаратами фтора.

ТЕМА 3. Герметизация фиссур зубов……………………………………

ТЕМА 4. Эндогенная безлекарственная профилактика кариеса. Роль питания в развитии кариеса. Принципы устранения кариесогенных факторов, касающихся вопросов питания……………………………….

ТЕМА 5. Эндогенная лекарственная профилактика кариеса (ЭЛПК). Роль общего состояния беременной женщины и ребенка в развитии кариесогенной ситуации в полости рта. Назначение противокариозных препаратов внутрь. ………………………………………………………..

ТЕМА 6. Групповая профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей дошкольного возраста. Организация и проведение групповой профилактики кариеса…………………………………………………………

ТЕМА 7. Вторичная профилактика. Санация полости рта. Принципы организации диспансеризации детей дошкольного и школьного возраста у стоматолога…………………………………………………………………….

ТЕМА 8. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний у детей………………………………………………………….

ТЕМА 9. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у детей.

…………………………………………………………………………………

Примеры тестовых заданий для контроля уровня знаний ……………………………..

Ответы на тестовые задания………………………………………………….

ТЕМА 1

Экзогенная профилактика кариеса зубов кальцийсодержащими реминерализирующими средствами

 

Цель занятия: ознакомиться с механизмом действия и показаниями к назначению реминерализующих средств, освоить методики их местного применения.

Основные термины: реминерализация, деминерализация, эмалевая резистентность, реминерализирующие средства.

План изучения темы:

1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Устное собеседование по теме занятия:

2.1. Понятия о процессах реминерализации и деминерализации, эмалевой резистентности зубов.

2.2. ТЭР, КОСРЭ-тест.

2.3. Задачи и методы реминерализации.

2.4. Ремпрепараты для экзогенной профилактики кариеса.

2.5. Методики и эффективность местного применения ремсредств.

3. Контроль усвоения знаний по теме занятия.

Учебный материал

Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период закладки, развития, минерализации зубов, так и в период прорезывания и созревания эмали.

Устойчивость зубов к кариесу определяется соотношением двух динамических процессов: деминерализации и реминерализации, которые постоянно происходят в зубах и обеспечивают гомеостаз зубных тканей.

Реминерализация поверхности эмали осуществляется в основном минеральными компонентами слюны, зависит от ее состава, вязкости, буферной емкости, рН и многих других причин. При равновесии де- и реминерализации эмаль остается резистентной к кариесогенным факторам. Повышение интенсивности процесса деминерализации или снижение активности реминерализации нарушает динамическое равновесие, и эмаль теряет минеральные компоненты.

Таким образом, сущность кариозного процесса заключается в активизации механизмов де- и реминерализации под действием органических кислот при преобладающем увеличении первой. В свою очередь, устойчивость зубов к воздействию кислот (эмалевая резистентность) определяется структурой гидроксиапатита, а именно — кальций-фосфорным коэффициентом (в норме Са/Р коэффициент равен 1,67). При Са/Р коэффициенте 1,33 эмаль становится кариеслабильной, далее кристаллы гидроксиапатита разрушаются.

Количественная оценка состояния эмали зубов, имеющая прогностическое значение при проведении профилактических мероприятий кариеса, может осуществляться с помощью ТЭР-теста и КОСРЭ-теста.

Основной принцип реминерализации состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных при деминерализации. Поскольку основными компонентами эмали зубов являются кальций и фосфор, они же составляют основу минеральных (реминерализирующих) растворов.

ЗАДАЧИ РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ

1. Создание условий для полноценного формирования и минерализации твердых тканей зуба.

2. Обеспечение физиологического течения процесса созревания твердых тканей зуба, при необходимости — стимуляция этих процессов.

3. Предотвращение и устранение кариесогенной ситуации в полости рта.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Профилактика кариеса зубов.

2. Лечение кариеса зубов в стадии белого пятна, некариозных поражений (гипоплазия, флюороз, травма зуба), гиперестезии тканей зуба, болезней пародонта.

Экзогенная профилактика предполагает воздействие на твердые ткани зубов специальными средствами с целью повышения их резистентности к кариесогенным факторам полости рта и восстановления нарушенной структуры кристаллов.

УСЛОВИЕ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ (РЕКРИСТАЛЛИЗАЦИИ) — сохранность белковой матрицы эмали.

Са₈(РО₄)₆(ОН)₂ + Са²⁺ = Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ + Са²⁺ = Са₁₂(РО₄)₆(ОН)₂ (синтетический гидроксиапатит).

Классификация реминерализующих средств для экзогенной профилактики кариеса зубов (Колесник А.Г., Пилат Т.Л., 1989).

1. Влияющие на минерализацию эмали.

1.1. Восполняющие дефицит питания растущего кристалла (10 % р-р глюконата Са, 2,5% р-р глицерофосфата Са, «Ремогель»).

1.2. Изоморфно включающиеся в состав гидроксиапатита (Са)₁₀(РО₄)₆(ОН)₂, что снижает его раствори­мость (вместо ионов кальция — ионы стронция, двухвалентного олова, железа; вместо фосфора — ванадия; вместо гидроксила — фтора).

1.3. Изменяющие кинетику минерализации (соединения цинка, молибдена, алюминия) редко используются в практическом здравоохранении.

1.4. Укрепляющие грани рас­тущего кристалла, защищая их от растворения (фториды).

2. Препятствующие адсорбции агрессивных веществ на по­верхности твердых тканей зуба.

2.1. Десорбенты (фторид натрия и олова, монофторфосфат, глицеро­фосфат, фитиновая кислота).

2.2. Гидрофобные пленочные покрытия (пленки и лаки).

2.3. Герметики.

3. Воздействующие на мягкие зубные отложения

3.1. Подавляющие образование и рост органической матрицы зубной бляшки и снижающие вирулентность составляющих ее микроорга­низмов: антисептики (хлоргексидин, алексидин).

3.2. Разрушающие органическую матрицу (ферменты и поверхност­но-активные вещества — ПАВ) — широко используются в виде добавок в зубные пасты, эликсиры, жевательные резинки.

3.3. Подавляющие агрессивные свойства мягких зубных отложений: стабилизаторы рН (р-ры фторида цинка, хлорида железа, цин­ка, алюминия) и сахарозаменители (ксилит, сорбит, маннит, фруктоза).

4. Иммунохимические средства (вакцины) — впервые запатентованные США в 1976 г. — препараты клеток Str. mutans, содержащие 2 и более антигенов. Влияние вакцин на организм человека в целом не изучено, поэтому их применение — вопрос времени.

5. Разрушающие минерализованные зубные отложения — хелатные соединения (ЭДТА) и кислоты.

Процесс реминерализации протекает очень медленно, и даже через 6 месяцев от начала внутрикристаллический обмен не завершается, что обусловлено физиологией процессов, происходящих в эмали. У детей 1 % кальция в составе эмали замещается в течение 160 дней, у взрослых — за 375 дней. Это объясняет высокую результативность профилактического применения кальций-фосфатных препаратов в течение 6 месяцев у детей и 12 месяцев у взрослых.

Требования, предъявляемые к реминерализующим препаратам:

- перенасыщенность ионами Са и Р;

- Са/Р = 1,67 и выше;

- рН = 7,2–7,4

- наличие ионов фтора, способных ускорять минерализацию в 3–5 раз.

 

По способу применения можно выделить следующие методики:

1. Полоскания.

2. Ротовые ванночки.

3. Аппликации.

4. Физические методы (электрофорез, ионофорез и др.).

5. Герметизация фиссур.

 

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

1. Удаление зубного налета.

2. Изоляция зубов от слюны.

3. Высушивание зубов воздухом.

4. Нанесение на зубные ряды ремсредства.

5. Удаление ремсредства.

 

Применение растворов кальция в виде полосканий и ротовых ванночек малоэффективно. Наибольшее распространение получили пролонгированные методики: аппликации, электрофорез и пр.

Наиболее простым методом аппликации является нанесение на зубные ряды ватных или марлевых повязок, смоченных реминерализующим раствором. Возможно использование слепочных ложек. Время контакта аппликатора с зубами — 10–15 минут в зависимости от возраста. Через каждые 5 мин. рекомендуется замена препарата на свежий. Курс — 2–8 процедур в месяц (для профилактики), и 10–30 (для лечения), два раза в год. Наиболее часто для реминерализации применяется 10 % раствор глюконата кальция или 2,5 % раствор глицерофосфата Са (более эффективен).

Наиболее эффективной лекарственной формой являются гели, по своему составу близкие к составу твердых тканей зуба (кислый кальций-фосфатный гель) и слюны (кальций-фосфатный нейтральный гель) (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984). В последние годы применяют «Белагель-Ca/P», «Ремогель», «R.O.C.S. Medical Minerals». Они способны депонировать лекарственные вещества, создавая условия для их высокой концентрации и эффективной диффузии с длительным удерживанием на зубах и целенаправленностью локализованного действия.

Высокоэффективным и малозатратным методом реминерализации эмали является применение кальцийсодержащих зубных паст. Возможны два варианта их применения: первый — индивидуальная чистка зубов щеткой и пастой, но без последующего ополаскивания полости рта водой. Второй — аппликации зубной пасты на зубные ряды на 5–10 минут после чистки зубов той же пастой.

С целью сокращения врачебных трудозатрат, аппликации кальций- фосфатсодержащими препаратами можно проводить перед сном в домашних условиях, обучив предварительно родителей или пациента.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ реминерализации зависит в основном от возраста пациента, методики и состава используемого средств. А наибольший эффект достигается, если реминерализирующие средства применяются сразу после прорезывания зуба, когда можно активно влиять на процесс созревания эмали.

 

Кальцийсодержащие препараты для реминерализации эмали

1. Реминерализирующие растворы.

- аппликации 10 % глюконата кальция или 2,5 % глицерофосфата кальция. Для профилактики кариеса 15 сеансов по 10–15 минут два раза в год после индивидуальной чистки зубов.

- метод Боровского — Леуса. Последовательно проводят аппликации 10 % раствором глюконата кальция в течение 15 минут (3 раза по 5 минут) и 2 % водным раствором фторида натрия в течение 3 минут. Профилактический курс предусматривает 10–15 ежедневных или через день процедур 2 раза в год. В настоящее время метод модифицирован вследствие особенностей взаимодействия фтора с эмалью.

- метод Боровского-Волкова. Последовательно проводят аппликации на зубные ряды 10 % раствора нитрата кальция и 10 % раствора кислого фосфата аммония по 3 минуты. Курс 5–7 процедур. На поверхности эмали образуется малорастворимое вещество брушит, являющееся источником ионов кальция и фосфора.

- «Ремодент» — один из наиболее эффективных и апробированных в клинике реминерализующих препаратов. Является высокоочищенной костной мукой, полученной из челюстных костей молодняка крупного рогатого скота методом лиофилизации или вакуумной сушки. Состав: кальция — 4,35 %, фосфора — 1,36 %, магния — 0,15 %, калия — 0,20 %, натрия — 16 %, хлора — 30 %, органических веществ — 44 %, марганца, железа, цинка, меди и других микроэлементов — до 100 %. С профилактической целью применяют аппликации 3 % раствора в течение 1 минуты, 1-2 раза в неделю в течение 10 месяцев в году. Имеет ограничения в применении у детей дошкольного возраста из-за выраженного горько-соленого вкуса, в настоящее время выпуск приостановлен.

- Электрофорез реминерализующих препаратов (растворы глюконата, глицерофосфата кальция) выполняется в физиотерапевтическом кабинете клиники обученным специалистом. Применяется в старших возрастных группах детей и подростков, так как предполагает адекватное поведение пациента во время проведения процедуры. Является одним из наиболее эффективных способов профилактики кариеса вследствие активного (под действием тока) введения ионов в твердые ткани зуба.

2. Зубные пасты с кальцием и фосфатами: «R.O.C.S.», «Новый жемчуг-кальций», «32 Жемчужины Кальций», «Детский жемчуг Комплекс», «Новый жемчуг Комплекс», «Кедровый бальзам с кальцием» и др. содержат глицерофосфат кальция. Оказывают противокариозное действие за счет повышения минерализации эмали и дентина. Для профилактики кариеса в виде средства гигиены полости рта применяются 2 раза в день. Аппликации на зубы по рекомендации врача через день по 10 минут в течение месяца, четыре раза в год.

3. Кальцийфосфатные гели.

- «Белагель Са/Р» (ВладМиВа, Россия). Содержит 11 мг ионов Са, 5 мг ионов фосфора, 32 мг ионов хлора, 1,8 мг ионов калия, 0,9 ионов магния, 8 мг ионов фтора и 25 мг ионов натрия. Препарат образует пленку на зубах, обеспечивая пролонгированное насыщение эмали недостающими ионами. Возможны два варианта применения: в виде пленки, образующейся на поверхности зубов (профессиональный), и в виде длительной аппликации с применением каппы (домашний). В первом случае гель наносится на очищенные зубы тонким слоем. Образовавшаяся пленка аккуратно высушивается воздушным потоком в течение 5–7 минут. В течение 3–5 часов пациент не принимает твердую пищу и не чистит зубы. Во втором случае перед сном проводят индивидуальную чистку зубов. Каппу, внутрь которой тонкой полоской нанесен гель, надевают на зубы на всю ночь. Утром каппа снимается и рот ополаскивается водой.

- «Ремогель» (МГМСУ, Россия). Модифицированный вариант метода Боровского-Волкова. Комплекс включает два геля: 1 туба «Ремогель 1» (кальций), 2 туба «Ремогель 2» (фосфаты). При последовательном применении гелей на поверхности эмали образуются кристаллы брушита, близкие по структуре к гидроксиапатиту. Комплекс предусматривает два варианта применения: профессиональный и домашний. В первом случае после удаления зубного налета на зубные ряды последовательно надевают каппы с гелями «Ремогель 1» (5 минут) и «Ремогель 2» (5 минут). После процедуры рот ополаскивается водой. Курс 10–15 процедур (2–3 раза в неделю) 2 раза в год. Во втором случае после предварительной очистки зубов от налета с помощью обычной зубной щетки в течение 1 минуты последовательно используются гели № 1 и 2. Полость рта ополаскивается водой. Профилактический курс предусматривает 10–15 процедур не реже одного раза в 2 месяца.

- Гель «R.O.C.S. Medical Minerals» (DRC, Россия). Высокоадгезивный гель, содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния, ксилит. Наносится зубной щеткой на зубные ряды и фиксируется каппой на 15 минут. После снятия каппы рот не ополаскивается. С профилактической целью 4 курса в год (каждый сезон) по 10 процедур.

- «GC Tooth Mousse» (GC, Япония). Активный компонент — Recalldent (казеин-фосфопептидаморфный кальцийфосфат). Обладает высокой адгезией к тканям полости рта.

 

Рекомендуемая литература

1. Лекции

2. Колесник А.Г., Пилат Т.Л. Химические средства профилактики кариеса зубов //Стоматология. — 1989. — № 1. — С. 86–89.

3. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2001. - с. 107–108.

4. Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск, 1990. — С. 54, 62, 101–104, 137.

5. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. 1982. — С. 143–147, 165–171.

6. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2003. — С. 71–72.

7. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей). — 2001. — С. 120–126.

8. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. 2001. — С. 27–32, 65–69, 164–168.

9. Профилактика сегодня (Prophylaxis today). — 2005, сентябрь. — С. 14–15.

 

ТЕМА 2

Экзогенная профилактика кариеса зубов препаратами фтора

Цель занятия: ознакомиться с механизмом действия и показаниями к назначению препаратов фтора, освоить методики их местного применения.

Основные термины: фторапатит, фторидсодержащие средства, глубокое фторирование.

План изучения темы:

1. Контроль исходного уровня знаний.

2. Устное собеседование по теме занятия:

2.1. Механизм действия фторидов в полости рта.

2.2. Препараты фтора для местной профилактики кариеса

2.3. Методики и эффективность местного применения фторидов

3. Контроль усвоения знаний по теме занятия.

Учебный материал

Фтор (F) — один из наиболее активных химических элементов. В природе встречается в форме соединений (фторидов), которые поступают в организм с питьевой водой, пищевыми продуктами (морская рыба, чайный лист, печень, желток куриных яиц) и воздухом. Выведение фтора из организма на 75% обеспечивается почками, на 16–17% — кишечником, 8–9 % — потовыми железами.

Часть фторидов остается в организме, накапливаясь главным образом в костной ткани и зубах. Отложение фтора в зубах повышается с возрастом, а также при повышенной концентрации фторидов в воде.

Фториды оказывают выраженное противокариозное действие, основанное на повышении резистентности эмали.

Механизм местного противокариозного действия фтора

1. Формирование фторапатита эмали (замещение гидроксильных групп).

2. Катализ реминерализации (кристаллизация гидроксиапатита).

3. Образование фторида кальция (медленная диссоциация поддерживает низкую концентрацию фторида в слюне).

4. Блокировка ферментативной активности микроорганизмов (образования органических кислот).

5. Ослабление адгезии микроорганизмов к поверхности эмали:

а) изменение электропотенциала поверхности эмали

б) торможение образования внеклеточных полисахаридов.

6. Повышение скорости слюноотделения (расширение сосудов).

Основное противокариозное действие фторидов заключается в уменьшении проницаемости эмали за счет образования на поверхности эмали защитного слоя фторида кальция. Медленная диссоциация комплекса обеспечивает длительное поддержание низкой концентрации фтора в слюне. В случае возникновения кариесогенной ситуации растворимость фторида кальция резко возрастает.

В конечном счете, противокариозная эффективность препаратов фтора определяется двумя параметрами: 1) активностью фторида 2) концентрацией фторида.

При взаимодействии фторида с гидроксиапатитом эмали в поверх­ностном слое эмали образуется гидроксифторапатит (ГФА) и фторапатит (ФА), которые более устойчивы к воздействию кислот.

Образование ГФА И ФА

Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ + F = Са₁₀(РО₄)₆(ОН)F+ОН

Са₁₀(РО₄)₆(ОН)F + F = Са₁₀(РО₄)₆F₂+2ОН

ФА менее растворим, чем ГА в 1,5–2 раза.

Период сохранения ФА в эмали — 4–6 мес.

Условия образования фторапатита:

а) Са/Р = 1,67 и выше

б) Концентрация F до 1 %.

в) Нейтральная (щелочная) среда.

 

После прорезывания зуба наибольшее профилактическое действие оказывают соединения фтора при местном их применении.

Источником фтора для местного применения могут быть различные соединения, из которых наибольшее распространение в клинической практике получили: монофторфосфат натрия, фторид натрия, фторид олова, аминофторид.

Чаще используются препараты, содержащие фторид натрия, которые снижают интенсивность кариозного процесса в зависимости от способа введения на 20-60 %.

Формы местного применения соединений фтора: полоскания (растворы, ополаскиватели) и аппликации (растворы, лаки, гели, пасты, резинки, диски, подушечки, пленки).

Концентрация фторида в препаратах для местного применения обычно выражается в процентах или в частях на миллион (например, 1,23 % = 12300 ppm). Экзогенная профилактика фторидами осуществляется стоматологом, ассистентом стоматолога, гигиенистом стоматологическим, медицинской сестрой, самостоятельно пациентом в домашних условиях.

Фторидные препараты для экзогенной профилактики кариеса зубов

Растворы

А) Растворы фторида натрия. Стандартными считаются препараты в концентрации 0,05 % и 0,2 %. Первые предназначены для ежедневного применения, вторые используются один раз в неделю. Применяются на индивидуальном и групповом уровнях. Ребенок под контролем родителей (индивидуальная программа) или учителя, школьного врача, медсестры (школьная программа), после чистки зубов энергично полощет рот раствором в течение 1–3 минут. Затем рот ополаскивается чистой водой.

Школьные программы рекомендуются в регионах с низким содержанием фторидов в питьевой воде. Оптимальной является методика ВОЗ (1984): еженедельные полоскания 0,2 % раствором NaF в течение всей школьной жизни. Методика применима у детей подготовительной группы (6–7 лет) ДОУ со II–III САК (прорезывание постоянных зубов) под контролем воспитателей.

Противокариозная эффективность фторидных растворов определяется в пределах 20–30 % (Леус П.А., 1989) и проявляется преимущественно в области гладких поверхностей зубов.

Б) Фторидные ополаскиватели.

Ополаскиватели более удобны в применении. Для однократного применения достаточно 10–15 мл жидкости. Полоскание осуществляют в течение 30 сек. до чистки зубов, либо после. Применение ополаскивателя до чистки способствует механическому удалению налета зубной щеткой. Применение препарата после чистки препятствует фиксации бактерий и налета на поверхности эмали. При использовании средств с хлоргексидином необходим интервал между чисткой зубов и полосканием не менее 30 минут. Кратность применения фторидсодержащих ополаскивателей определяется концентрацией активного компонента: 0,05 % растворы применяют ежедневно, 0,1 % — раз в неделю, 0,2 % — раз в две недели.

Представители: «Colgate Plax», «ProFluorid-M», «Fluoxitil», «Ксидент», «R.O.C.S.», «Oralex kids» и др. Растворы для детей имеют низкие концентрации фторидов в сравнении с препаратами для взрослых. Например, содержание аминофлюорида в ополаскивателе «Oralex антикариес» достигает 1.250 ppm F, а в «Oralex kids» — 250 ppm F.

Фторидные гели

Подразделяются на препараты для профессионального и индивидуального использования в виде аппликаций, электрофореза, чистки зубов. Активные соединения: фторид натрия, фторид олова, аминофторид.

Фторидные гели для домашнего использования содержат меньшую концентрацию фторидов (0,5 % нейтральный натриевый гель, 0,1 % гель фторид олова). Применяются с помощью оттискной ложки или путем прямого нанесения щеткой. В некоторых европейских странах гели для местного применения (в концентрации 12000 ppm) применяется в рамках обязательной чистки зубов (6–12 раз в год) или для еженедельного использования детьми старше 8 лет.

Представители: «Stannous Fluoride Gel 0,4 %» (Sultan, США). Густой прозрачный гель с фруктовым вкусом. После чистки зубов обычной зубной пастой прополоскать рот. С помощью щетки нанести небольшое количество геля на все поверхности зубов на 1 минуту. После применения сплюнуть остатки геля, рот не ополаскивать. 30–40 минут не принимать пищу. «Topex Take Home Care 1,1 % Neutral» (Sultan, США). Содержит 1,1 % фторид натрия и ксилитол. По назначению стоматолога используется вместо обычной зубной пасты.

Фторидные гели для профессионального использования. Процедура выполняется в кресле врачом или ассистентом, гигиенистом стоматологическим.

Представители: 2,72 % гель NaF (кислый фторфосфат), 0,40 % гель SnF2, 8 % гель SnF2, «Fluocal gel» (Septodont), «Fluoridin Gel №5» (Voco), «Fluor gel» (Blend-a-med), «Elmex gel» (Wypert), «Ремогель» (Россия), «Белагель F» (Россия).

Методика

1. Удаление зубного налета (индивидуальная или профессиональная гигиена полости рта).

2. Подбор одноразовой ложки соответствующего размера.

3. Внести гель в ложку (не более 2 мл или 40 % емкости ложки).

4. Изолировать выводные протоки слюнных желез.

5. Аккуратно осушить зубы теплым воздухом.

6. Ввести ложку в полость рта пациента.

7. Во время процедуры слюна удаляется слюноотсосом или аккуратно сплёвывается в емкость. Длительность аппликации определяется изготовителем.

8. Удалить ложку из полости рта. После завершения процедуры рот не ополаскивается, а слюна и остатки геля тщательно сплевываются или удаляются мощным слюноотсосом.

После процедуры рекомендуется воздержаться от еды, полоскания и питья в течение 30 минут.

С целью профилактики кариеса гели применяют 1 раз в 2 месяца или 1 раз в полгода; при множественном кариесе по 1–2 аппликации в месяц в течение полугода, далее после стабилизации процесса — 1 аппликация каждые 6 месяцев (Леонтьев В.К., Сунцов В. Г., 1984).

Фторидные лаки

Фторидные лаки обладают высокой эффективностью в профилактике кариеса. Пленка фторлака длительно удерживается на поверхности зубов, что обеспечивает пролонгированное насыщение ионами фтора эмали и дентина зубов. Лак также обладает антимикробной активностью и способностью уменьшать или даже снимать болевую чувствительность твердых тканей зубов.

Показания к применению: профилактика кариеса зубов у детей и подростков, главным образом в местностях с пониженным содержанием фтора в питьевой воде (менее 1 мг/л).

Различают лаки на природной и синтетической основе. В качестве природной основы лаков применяется кедровый или пихтовый бальзам. Для изготовления синтетических лаков используют полимеры. В состав лаков обычно входит фторид натрия в концентрации 0,1–5%. Некоторые лаки содержат также фторид кальция для ускоренной реминерализации твердых тканей зубов.

В большинстве случаев процедура выполняется специалистом, но при необходимости и родителями после их обучения.

Представители: «Fluor Protector», «Duraphat», «Bifluorid-12», «Vermident», «Fluramon», «Difluena», «Белак–F», «Радуга», «Радогель-Ф», «Фторлак». В настоящее время производители переходят на выпуск одноразовых профилактических систем. «DuraShield» (Sultan, США) представлен одноразовым гигиеническим запечатанным пакетом, содержащим 40 мл лака с 5 % фторидом натрия и включает щетку «Ультрабраш».

Методика

1. Удаление зубного налета (индивидуальная или профессиональная гигиена полости рта).

2. Изолировать выводные протоки слюнных желез.

3. Аккуратно осушить зубы теплым воздухом.

4. Нанести на поверхность зубов лак с помощью микробраша.

5. Через 1–3 минуты пациент может закрыть рот.

Воздержаться от приема пищи в течение часа, от чистки зубов в течение 12 часов.

У маленьких детей исполнить указанную методику сложно, поэтому применяется упрощенная технология. После удаления зубного налета обычной щеткой, зубы протираются марлевым тампоном, и с помощью кисточки наносится лак.

Профилактический курс предусматривает 2–4 процедуры в год детям 2–14 лет. Дошкольникам обработку зубов фторлаком проводят 2 раза в год, а детям с пороками развития зубов — 4 раза. У школьников кратность покрытий зависит от степени активности кариеса зубов: при I степени активности кариеса — 2 раза в год, при II и III степени активности кариеса — 4 раза в год (Виноградова Т.Ф., 1978). Профилактическая эффективность фторлака — 35–50 %.

Фторидные диски

Фторсодержащие диски (бумажные и парафиновые) выпускаются в упаковке по 10 штук. Расход материала — 1 диск на процедуру. Диск фиксируется в угловом наконечнике с помощью дискодержателя. Фтор втирается в твердые ткани зуба на минимальной скорости с использованием трех видов движений: горизонтальных, вертикальных, круговых. Рекомендуется 2-кратная обработка зубов с интервалом в 2 дня, в год 2–4 курса.

Фторидные пленки

Представляют собой мягкие, тонкие, прозрачные мембраны, которые приклеиваются к поверхности слизистой или зубов. Имеют гидрофильный и гидрофобный слои. Выделение активного компонента осуществляется в течение 6–8 часов. Для профилактики кариеса применяются пленки с фторидом натрия.

Представители: «Диплен-дента Ф» (Россия). Содержит фтор и хлоргексидин.

6. Глубокое фторирование: «Эмаль-герметизирующий ликвид» (Humanchemie, Германия), «Глуфторэд» (ВладМиВа Россия).

Под глубоким фторированием понимают образование высокодисперсного фтористого кальция в воронках зоны размягчения эмали. В результате последовательного смачивания эмали раствором магниево-фтористого силиката и суспензией гидроксида кальция образуется фторосиликатный комплекс. В последующем комплекс спонтанно распадается с образованием мелких кристаллов фтористого кальция и магния, полимеризованной кремниевой кислоты. Кристаллы лежат как на поверхности эмали, так и в глубине воронок в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Кристаллы CaF₂, MgF₂

в течение длительного времени (более 1 года) выделяют фтор в высокой концентрации, который способствует надежной реминерализации. Эффективность реминерализации при глубоком фторировании в 100 раз выше, чем при применении гелей и лаков. «Глуфторэд» — стоматологический комплекс для глубокого фторирования эмали и дентина, состоит из жидкости — раствор голубого цвета, содержащий ионы фтора и меди, и суспензии — мелкодисперсная гидроокись кальция в дистиллированной воде с добавлением стабилизатора.

Показания к применению:

- локальная профилактика кариеса зубной эмали;

- минеральное запечатывание фиссур;

- профилактика и лечение кариеса эмали при использовании ортодонтических конструкций;

- лечение гиперчувствительности зуба.

Методика

1. Удалить зубной налет (индивидуальная или профессиональная чистка).

2. Осушить зубы теплым воздухом.

3. Нанести на поверхность зуба жидкость № 1.

4. Через 30–60 секунд применить жидкость № 2.

5. Через минуту прополоскать рот.

Процедуру следует проводить 1–2 раза в год.

Рекомендуемая литература

1. Лекции.

2. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2001. — с. 107-108.

3. Лукиных Л.М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. М., 2003, с. 92–94, 101–105.

4. Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск, 1990. — С. 54, 62, 101–104, 137.

5. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. 1982.

6. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. М., 2003. — С. 71–72.

7. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей). — 2001.

8. Фториды и гигиена полости рта. Доклад Комитета экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов. 1995.

9. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Учебник. Профилактика стоматологичес-ких заболеваний. Москва, 2006, с. 155–176, 298–301.

ТЕМА 3

Герметизация фиссур зубов

Цель занятия: Овладение методиками герметизации фиссур зубов.

Основные термины: профилактика кариеса, фиссуры, герметики, прегерметизация, герметизация.

План изучения темы:

1) контроль исходного уровня знаний;

2) собеседование по теме занятия;

а) актуальность проблемы;

б) морфология фиссур;

в) характеристика метода;

г) показания и противопоказания к проведению герметизации

д) методики герметизации

е) материалы для герметизации

ж) осложнения

з) оценка эффективности

и) Контроль усвоения знаний.

Учебный материал

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Узкие изолированные фиссуры жевательной поверхности и углубления зубов являются естественными резервуарами для кариесогенных штаммов микроорганизмов и остатков пищи. Сегодня морфология жевательной поверхности рассматривается как наиболее важный индивидуальный анатомический фактор риска окклюзионного кариеса. Фиссуры поражаются кариесом в 40 % случаев в интервале от 12 до 18 месяцев после прорезывания зуба, при этом кариес жевательной поверхности составляет более 2/3 всех поражений всех поверхностей зубов у детей.

Фториды существенно снижают вероятность возникновения кариеса на гладких поверхностях, но обладают меньшим (в 2–3 раза) профилактическим эффектом в области фиссур и других анатомических углублений зубов (Пахомов Г.Н., 1982; Дашкова О.П., 1983 и др.,WHO, 1986).

 

МОРФОЛОГИЯ ФИССУР

Фиссуры зубов характеризуются многообразием размеров, форм, доступности, состояния.

а) Глубина и ширина фиссуры:

- глубина колеблется от 0,25 до 3,0 мм, ширина на дне — от 0,1 до 1,2 мм,

- ширина в устье — от 0,005 до 1,5 мм.

б) Форма фиссуры:

- Воронкообразные фиссуры открыты и не способствует задержке пищевых остатков. Как правило, они хорошо минерализованы и менее подвержены кариесу.

- Конусообразные фиссуры содержат остатки пищи, менее минерализованы и чаще поражаются кариесом.

- Каплеобразные и полипообразные фиссуры менее всего минерализованы. Длительное время они остаются гипоминерализованными и наиболее уязвимыми для кариеса.

в) Доступность фиссуры:

- открытые, закрытые. Открытость фиссуры характеризуется возможностью ее визуальной оценки (наличие/отсутствие кариеса) и нанесения герметика без пустот по всей поверхности. При наличии закрытой фиссуры получение подобной информации невозможно.

г) Состояние фиссуры:

- кариозные, сомнительные, здоровые. Фиссурный поверхностный кариес (более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми), и тем более средний, являются противопоказанием к герметизации и подлежат лечению по обычной методике. Сомнительные фиссуры характеризуются симптомом “задержки зонда”, при этом не ощущается размягчения тканей зуба и у входа в фиссуру отсутствует зона деминерализации эмали.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА

Герметизация — метод профилактики кариеса временных и постоянных зубов, предусматривающий закрытие фиссур и ямок специальными стоматологическими материалами. Прегерметизация — закрытие фиссур прорезающегося зуба.

Герметизация решает две основные задачи:

- Создание на поверхности зуба механического барьера для кариесоген­ных микроорганизмов. Герметик предотвращает колонизацию кариесогенных бактерий в фиссуре, что приводит к значительному снижению числа микроорганизмов в глубине фиссуры даже при начальных кариозных изменениях (Swift E. J., 1988). Через две недели после герметизации наблюдается значительная редукция жизнеспособных микроорганизмов (Theilade, 1977).

- Оптимизация процесса “созревания” эмали (Кузьмина И.Н., 1996; Swartz M.L., 1976; Mizuno T. et al., 1989). Часть герметиков содержит в своем составе фториды, которые препятствуют развитию кариеса в окружающих тканях и ускоряют процессы минерализации.

Минеральная герметизация — запечатывание фиссур содержащими медь фтористыми препаратами (Кнаппвост А., 2000) обеспечивает условия для минерализации эмали за счет кристаллизации гидроксиапатита в сочетании с подавлением агрессивности зубной бляшки. Эмаль-герметизирующий ликвид содержит 2 препарата: 1 — безводный фтористый силикат магния, безводный фтористый силикат меди, фтористый натрий в качестве стабилизатора, дистиллированная вода; 2 — высокодисперсная гидроокись кальция. Механизм глубокого (10 мкм) фторирования предусматривает образование субмикроскопических кристаллов CaF2 и MgF2 внутри пор эмали. Кристаллы в течение длительного времени (более года) выделяют фтор, который способствует минерализации проблемной зоны.

 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР

Запечатывание фиссур — метод индивидуальной профилактики кариеса и, необходимость (возможность) его проведения определяется посредством профессиональной оценки параметров, характеризующих стоматологический статус конкретного ребенка (Котов Г.А. с соавт., 1998). Многие специалисты полагают, что все дети являются потенциальными кандидат