Модели специфичной ориентации

Консультанты, принявшие на вооружение определенный вид терапии (например, психоаналитический, проблем-разрешающий, поведенческий, позитивной) часто считают, что наилучшей «супервизией» является анализ практики истинным приверженцем данной терапии. Ситуация аналогична таковой в спорте, где энтузиасты верят, что лучшим инструктором будет лидер в том же виде спорта. Модель специфичной ориентациисоответствует теории и методологии какого-либо отдельного направления или школы психотерапии. Она требует, чтобы супервизор не только обучался, но и практи­ковал в русле данного направления/школы и прошел соответствующую супервизорскую подготовку, подтвержденную серти­фикатом.

Так например, супервизия в позитивной психотерапии предполагает прохождение пяти последовательных этапов (Кириллов И.О.,2002):

1.Наблюдение:психотерапевт рассказывает о случае психотерапии, получает поддержку и возможность за счетобратной связи увидеть ситуацию (в том числе и дисбаланс модели реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «фантазии»\будущее) со стороны.

2.Инвентаризация: определяется дисбаланс развития каких именно актуальных способностей составляет содержание затруднений психотерапевта, выясняется базовый конфликт — источник сопутствующего аффекта (дифференциальный анализ). при необходимости дифференциальному анализу подвергается и проблема пациента.

3.Ситуативное поощрение: поощрение проявленных качеств закрепляет у супервизируемого уверенность в его способности справиться с ситуацией с помощью нового взгляда не не, осознанного использования актуальных способностей и альтернативного опыта поведения в подобных ситуациях, предоставленного в обратной связи супервизором и участниками группы.

4.Вербализация:супервизор и группа формулируют содержание актуального базового и внутреннего конфликтов. Психотерапевт исследует содержание и источник контрпереноса и защитных реакций, помешавших успешному применению теории на практике, рассматривая их как основание для новых терапевтических гипотез и расширения клинической тактики.

5.Расширение целей: на этой стадии расширяется представление супервизируемого о спектре альтернативных рабочих гипотез, возможных стратегиях и техниках терапии, поддерживается решимость психотерапевта продолжить работу, наметив ближайшие действия.

Динамика изменений внутри описанной схемы осуществляется за счет развития переноса у супервизируемого, которое является неотъемлемой частью ожидаемого развития процесса супервизии. Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится «активной моделью» взаимодействия, которое психотерапевт позже строит с пациентом, чтобы помочь ему установить более аутентичные и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром.

I/

Балинтовские группы

Целью и задачами балинтовских групп являются повышение ком­петентности в профессиональном межличностном общении; осозна­ние личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном про­цессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофи­лактика «синдрома сгорания» участников группы, основанная на возможности проработки «неудачных случаев» в ситуации коллегиальной поддержки.

В состав указанной группы входят врачи и психологи, работаю­щие в одном или в различных медицинских учреждениях. Нежела­тельно включение в одну группу специалистов, связанных служебно-иерархическими отношениями (начальник и подчиненные). Поло­возрастных ограничений нет. Группа может объединять людей с раз­личным стажем работы, наиболее эффективно участие их при стаже более.трех лет. В группу могут входить 6—15 человек, оптимально — 8—10.

Основным принципом формирования группы является доброволь­ность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереоти­пов в своей работе и «апостольских» установок, заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи.

Участники группы встречаются 1—2 раза в месяц при организа­ции обычной пролонгированной группы, рассчитанной на совместную работу в течение 2—3 лет. Балинтовская группа может формировать­ся и из слушателей краткосрочного учебного семинара, в этом слу­чае занятия группы могут проводиться ежедневно или с интервалом в несколько дней, общее количество занятий соответствует количест­ву участников. Продолжительность одного занятия, посвященного анализу одного случая, 2-2,5 часа с 10-минутным перерывом перед «завершающими» шагами. Эти цифры являются рекомендацией, основанной на опыте конструктивной работы в различных группах, частота перерывов и встреч, время окончания работы определяются самими участниками группы. Для занятий используется помещение, позволяющее расположить в круг стулья или кресла по числу участ­ников семинара. Дополнительное техническое обеспечение не тре­буется, но по желанию группы занятия могут фиксироваться с по­мощью видеокамеры или магнитофона, либо ведется стенограмма занятий.

    Руководитель группы избирается участниками, либо специально приглашается для этой работы. Ведущий должен быть опытным специалистом в области консультирования и психотерапии, знать технологию балинтовской группы, принципы групповой динамики, уметь управлять группой, следить за состоянием рассказчика и блокировать опасные обратные связи в случае неготовности «протагониста» принимать их.

Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики участников. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызываю­щие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятными». Либо это могут быть текущие случаи, вызывающие у врача беспокойство. Это могут быть и так называемые «фантасти­ческие» терапевтические ситуации, даже гипотетическая возмож­ность которых волнует врача. Для обсуждения могут предлагаться и случаи из практики психотерапевта, и эпизоды, центри­рованные на фармакотерапии конкретного пациента. В зависимости от состава и интересов участников обсуждаться могут однотипные случаи в нозологическом (наркологи, гастроэнтерологи) или тера­певтическом (групповые психотерапевты) плане. Но чаще всего в балинтовской группе обсуждается опыт лечения разнообразных пациентов различными методами.

 Технология работы балинтовской группы

Занятия балинтовской группы достаточно подробно структури­рованы и проводятся в несколько этапов или "шагов". Опишем их коротко и остановимся на специфических моментах каждого эта­па. "Этапность" работы балинтовской группы отрабатывалась отечественными психотерапевтами (Ле­бедева Н.М, Палей А. И. (1995); Винокур В.А.,1988.

Первый "шаг" может быть условно назван "определение за­казчика" из числа участников балинтовской группы. Каждое заня­тие традиционно начинается с вопроса ведущего: "Кто хотел бы представить на рассмотрение свой случай, проблему, создающие состояние дискомфорта?". Обычно после небольшой, а иногда и продолжительной паузы определяется один или несколько же­лающих. Каждого из претендентов на "заказ" ведущий просит описать в течение 1-2 минут свой случай в произвольной, но лаконичной форме. После непродолжительной дискуссии и выбора группа отдает предпочтение одному из "заказчиков". При голосо­вании может возникнуть ситуация, когда два "заказчика" получат равное количество голосов. Тогда право выбора предоставляется обоим путем переговоров или руководитель берет инициативу на себя.

Второй "шаг" работы группы предполагает рассказ "заказчи­ка" о своем трудном случае из практики своей профессиональной деятельности. Устанавливаются "мягкие" ограничения по време­ни. Руководитель и члены группы внимательно слушают и на­блюдают за его поведением и поведением друг друга. Их наблю­дения могут оказаться очень полезными для последующего ана­лиза коммуникативных затруднений докладчика.

Третий "шаг" — формулирование "заказчиком" вопросов к группе по своему случаю, вынесенному на обсуждение. На этом этапе ведущий помогает "заказчику" сформулировать запросы (вопросы и пожелания) группе, в которых заложено желание по­лучить новые знания и (или) групповую поддержку. Целесообраз­но записать вопросы на доске или планшете, т.к. все участники группы постоянно обращаются к ним, сохраняя точность их со­держания.

Четвертый "шаг" — вопросы группы к участнику, предста­вившему случай. Этот этап может проводиться по-разному в за­висимости от состава участников, опыта и предпочтений ведуще­го. В классической балинтовской группе поведение на данном этапе жестко не регламентировано. В этом случае все спонтан­ные реакции участников, их поведение и эмоциональные прояв­ления фиксируются ведущим и могут явиться в дальнейшем объ­ектом динамического анализа (в классической группе это не ис­пользуется, т.к. групповая динамика в ней не является предме­том анализа). Другой вариант, напротив, жестко структурирован­ный. Все участники задают по кругу "заказчику" по одному вопро­су. Таких кругов может быть несколько. Кто-то из участников, не желающий задавать вопрос для прояснения ситуации или про­блемы при соответствующей очередности, может ее пропустить. Это не исключает для него возможность задать возникший позже вопрос на следующем "круге".

Еще один вариант, который может использоваться, является промежуточным. Каждому участнику также по кругу предостав­ляется возможность задать определенное количество вопросов. При этом кто-то может задать их меньше или пропустить свою очередь, вновь воспользовавшись своим правом на новом круге. Отсутствие какой-либо регламентации на этапе вопросов "заказ­чику" допустимо и может дать интересный материал для после­дующего обсуждения. Руководитель может также, начав с вопро­сов по кругу и заметив, что все большее число участников про­пускает свою очередь или вопросы по сути повторяются, пред­ложить перейти к неформализованному варианту. В этом случае уместно прямо предложить участникам отказаться от очеред­ности и задавать вопросы "в свободном режиме" тем, у кого они еще остались. На этом этапе "заказчик" часто с удивлением об­наруживает, что почему-то забыл или не учел весьма важные ас­пекты своего случая. Тогда "заказчик" дополняет свой рассказ на третьем этапе, многие неосознаваемые моменты проясняются для него.

Пятый "шаг" — окончательное формулирование "заказчиком" вопросов, которые он хотел бы вынести на обсуждение. Иногда формулировки вопросов сохраняются в первоначальном виде. Чаще, однако, они претерпевают изменения. Некоторые из ранее поставленных вопросов могут вообще потерять свою актуаль­ность для "заказчика", благодаря осознанию им ряда моментов на предыдущем этапе. Список вопросов "заказчика" может быть и расширен, если какие-то из вопросов, заданных ранее группой, кажутся ему существенными для прояснения случая. Руководи­телю полезно предложить группе сформулировать дополнитель­ные вопросы, ответы на которые, как им представляется, прине­сут пользу "заказчику". Но право конструирования окончательного списка вопросов остается за заказчиком случая. Заметим, что часто таким дополнительным вопросом, принимаемым "заказчи­ком", является вопрос о том, какие аспекты в предложенном слу­чае он недостаточно осознает, с точки зрения группы. Обычно окончательный список включает 3-5, но может быть и всего один вопрос.

Шестой "шаг" — ответы группы на запросы "заказчика" и сво­бодная дискуссия. Начало этапа может быть формализовано.

Все участники по кругу отвечают на поставленные перед ними опросы. При этом "заказчик" может предпочесть услышать ответы на все вопросы поочередно от каждого члена группы или пред­ложить, чтобы участники по кругу ответили сначала на первый вопрос, затем на второй и т.д. Если некоторые вопросы пред­ставляются ему тесно связанными, то возможно, чтобы каждый ответил по кругу на первую группу вопросов, а потом также по кругу на следующую из них. Ответы могут отражать чувства участников группы: "В этом случае я чувствую себя... ".

В отличие от 4-го "шага" задавать или не задавать вопросы участнику, представившему случай, на шестом "шаге" ответы на вопросы являются, как правило, обязательными для всех участ­ников группы. Не меньшее значение, чем определенные сужде­ния и "советы", для "заказчика" и остальных участников могут иметь ответы типа: "У меня тоже была подобная ситуация, и я нашел выход... ". В начинающей работу балинтовской группе участники на этом этапе могут стремиться к разнообразию отве­тов. Важно не допускать выражений типа: "Я тоже так думаю, как и..." или "Я не знаю, что говорить, все уже было сказано". В та­ких случаях руководителю приходится напоминать, что ответы являются "обязанностью" всех членов группы и высказывание точки зрения, даже аналогичной прозвучавшей ранее, весьма важно для предоставившего случай. В эмоционально окрашенной атмосфере "заказчик" может не понять смысл однократно выска­занного кем-то суждения. Самостоятельное значение имеет для него и сам факт, что многие члены группы предлагают идентич­ное или близкое видение его ситуации, но группа не стремится ничего навязывать, понимая, что докладчик может заблокировать принятие информации.

Поощряются на этом этапе и свободные ассоциации на тему: "Аналогичная проблема". После высказывания любого члена группы "заказчик" может задать ему уточняющие вопросы, если что-то осталось неясным. Может быть, что в балинтовской группе один участник осознанно или неосознанно идентифицирует себя с "заказчиком" или его "партнером" по обсуждаемой ситуации. Высказывания последних могут быть, например, такими: "Знаешь, я представил себя на месте... когда ты произносил что-то в его адрес, воспроизводя ситуацию, и при этом заикался, я почувствовал себя напряженно". Подобные высказывания имеют особую ценность для представляющего случай, да и для остальных участников также. В хорошо работающей балинтовской груп­пе отдельные реплики провоцируют продолжение обсуждения в виде дальнейших его кругов или свободной, но корректно управ­ляемой дискуссии. Это приводит к более глубокому пониманию проблем, творческому коллективному развитию прозвучавших то­чек зрения, неожиданных ракурсов видения обсуждаемой ситуа­ции. Будучи эмоционально значимым для представляющего слу­чай, такое обсуждение позволяет воспользоваться полученной обратной связью участников балинтовской группы, как корректи­рующей, так и психологически поддерживающей.

Обратная связь от руководителя группы к "заказчику" осу­ществляется на седьмом "шаге". Ведущий обобщает ответы группы, высказывает собственное видение ситуации, представ­ленной "заказчиком" на обсуждение, предположений о причинах возникших у "заказчика" трудностей и т.д. (Заметим, что в раз­личных видах социально-психологического тренинга ведущие, как правило, интерпретацию не дают). В конце работы ведущий бла­годарит "заказчика" за предоставленный случай и смелость при его разборе, а участников группы — за поддержку сотрудника.

На восьмом "шаге" "заказчик" дает информацию о своих ощущениях. Его высказывания могут касаться собственного эмо­ционального состояния и впечатлений о работе группы. Он может также представить обратную связь конкретным участникам, со­держащую его мнение об эффективности их деятельности, по­благодарить за поддержку или высказаться о своем состоянии словами "как стало легко и многое понятно" и т.п. Балинтовская сессия может заканчиваться высказываниями отдельных членов группы о своих ощущениях и впечатлениях. Решаются также ор­ганизационные вопросы, принимаются предложения.

Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Рассказчика не ограничивают во времени, а ведущий следит за тем, чтобы его не перебивали. Обычно, кратко рассказав о предистории взаимоотно­шений с пациентом, специалист более подробно останавливается на соб­ственно тревожащей его конфликтной или кризисной ситуации в про­цессе лечения. Нередко возникает вопрос о том, надо ли готовить предлагаемый случай накануне, восстанавливать и документировать детали обследования и лечения пациента. Для балинтовской группы это не существенно, и более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто приносит ценную инфор­мацию и, в любом случае, поскольку речь идет о «непонятной» для рассказчика ситуации, группа может выявлять его субъективны «слепые пятна», благодаря или вопреки его «тщательной подготовке». На этом этапе ведущий и члены группы внимательно наблюдают за поведением и эмоциональными реакциями участников, сопровож­дающими рассказ, могут делать записи для предстоящего обсуж­дения. В заключение рассказа ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по предлагаемому случаю таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и данного па­циента, а не на технических деталях.

Классическая балинтовская группа была центрирована именно на взаимоотношениях «врач—больной», а не на технических деталях лечебного процесса (клинический разбор) или личностных особенностях данного специалиста (личностный тренинг). Можно сказать, что основная задача ведуще­го — удержать группу от «сползания» к личностно безопасному кли­ническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с подобными пациентами?», а с другой стороны, от «сползания» к груп­повой терапии участников, ориентированной на проработку личност­ной проблематики врачей. И клинический разбор, и личностный тренинг — чрезвычайно важные формы практической подготовки врачей и психологов, но... это не балинтовская группа. Основным условием продук­тивной работы балинтовской группы является создание атмосферы доверия, эмоциональной заинтересованности, сочетающейся с ощу­щением «безопасности открытости», балансирование между «холод­ной» атмосферой клинического разбора и излишне «горячей» ситуа­цией личностного тренинга. В любой группе ведущему придется столкнуться с защитными уклонениями в разные стороны, и его за­дача — терпеливо возвращать группу «на путь истинный». Поэтому уже на этапе формулировки вопроса рассказчика важно удержать его от клинического подхода: «Что делать?», или личностного вопроса: «Что во мне самом могло мешать?» и помочь ему сформулировать вопрос, центрированный на взаимоотношениях «врач—больной». «Почему именно с этим пациентом у меня не сложилось конструк­тивных отношений?». «Почему он прервал лечение?» и т. п. Подобные вопросы тем более уместны, так как чаще речь идет о терапевтиче­ских стереотипах: «Во многих случаях такой подход к пациентам помогал мне, но только с этим что-то не получилось». Решение задачи «балансирования» становится еще более важным и трудным для ве­дущего на последующих стадиях групповой работы.

В классической балинтовской группе поведение участников жест­ко не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом дина­мического анализа. Но наш опыт работы с отечественными специали­стами, которые своей эмоциональностью и тенденциями к «дискуссионности» создают ситуацию деструкции при отсутствии формализо­ванного контроля, подсказал вариант балинтовской работы со струк­турируемыми этапами. В частности, на этапе задавания вопросов рас­сказчику всем' участникам по кругу предлагается возможность задать ему уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе рассказчик с удивлением отмечает, что почему- то забыл или не учел весьма важные аспекты. В ряде случаев рассказчик соглашается с тем, что вопросы, поставленные членами группы, могут быть более существенными, чем его собственные, для прояснения рассказанной им ситуации

На следующем этапе обсуждения всем участникам по кругу пред­лагается дать свои ответы на все поставленные рассказчиком вопро­сы. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыду­щем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Ответы типа: «Я тоже не знаю, что надо было бы де­лать в твоей ситуации...» — могут иметь для рассказчика и группы не меньшее значение, чем определенные суждения и «советы». Веду­щий внимательно следит за сохранением центрированности обсуж­дения на взаимоотношениях «врач—больной», предотвращая «тера­пию рассказчика группой», фиксацию на технических деталях и под­мену балинтовской работы «клиническим разбором». Поощряются свободные ассоциации «аналогичного случая». Важной функцией ведущего является и эмоциональная поддержка рассказчика, помо­гающая ему выдержать критические высказывания, не прерывая выступающих и предлагающих свое видение ситуации, зачастую окрашенное проекцией. Особую ценность приобретают высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют се­бя с пациентом. Для предотвращения бло­кирующих дискуссий в процессе обсуждения ведущему неоднократно при­ходится напоминать группе и рассказчику следующий факт:«независимо от нашего согласия или несогласия с данной точной зрения, ситуацию подобным образом мог видеть и наш пациент». В процессе обсуждения в случае выступле­ния «советчика и критика, обладающего истинной в последней ин­станции» (а таковые встречаются почти во всех группах), целесооб­разно предложить «советчику» реализовать свои советы в психодра­матическом этюде. Роль пациента предлагается рассказчику. Это обычно снижает критическую установку группы и эмоционально под­держивает рассказчика, в ряде случаев ролевая игра может провоци­ровать конструктивный инсайт у членов группы. Реже ролевая игра используется на этапе группового опроса рассказчика, способствуя пониманию группой предложенной ситуации. Балинтовская группа помимо прочего ценна предоставлением возможности коллективного творчества. В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников провоцируют продолжение дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творче­ское коллективное развитие предложенных неожиданных точек зре­ния, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностности к углублению видения проблемы. В группах, где критический радикал значительно превышает эмоциональную поддержку рассказчику, ве­дущий может предложить всем участникам отмечать и положитель­ные аспекты представленного случая. Для купирования эмоциональ­ного шока рассказчика, мешающего восприятию конструктивной ин­формации в критических высказываниях, ведущим может быть пред­ложено ему выбрать среди участников группы своего «полномочного представителя», своеобразного «переводчика» шоковой информации в эмоционально нейтральную. В конце обсуждения ведущий предо­ставляет слово рассказчику для обратной связи. Необходимо отме­тить, что задачей балинтовской группы является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, но расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

Динамика балинтовской группы значительно отличается от ди­намики психотерапевтической группы. В частности, для предотвра­щения обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в балинтовской группе позволяет делать предположения о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказ­чика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенче­ским реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для об­суждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализиро­ваться достаточно глубоко и многосторонне. С высокой долей вероят­ности можно предполагать, что переживание скуки у некоторых чле­нов группы во время рассказа о случае соответствует скуке самого врача при выслушивании жалоб и анамнеза пациента, а раздраже­ние других членов группы в ответ на определенное поведение рассказчика повторяет чувства его пациента.

Наблюдение 1. В качестве иллюстрации мож­но привести случай, когда два котерапевта, врач и психолог, предло­жили группе историю совместного ведения пациентки. Они долго не могли решить, кто из них будет «основным докладчиком», в дальней­шем постоянно перебивали друг друга, «дополняя важными деталя­ми», чем изрядно затянули рассказ и оставили группе очень мало вре­мени для обсуждения. В итоге, участники группы вполне обоснован­но сделали заключение о том, что нечто подобное происходило и в обсуждаемом лечебном процессе: никто из двух специалистов так и не взял ответственность за лечение пациентки на себя, и вместо согла­сованных действий возникло «соревнование двух терапевтических концепций». Возникло предположение, что «так же, как и в группе», в лечебном процессе очень много времени уделялось самим психоте­рапевтам, их техническим приемам и мало — самой пациентке, ее потребностям, сомнениям и тревогам, что, естественно, негативно повлияло и на целенаправленность, и на эффективность терапии. В данном случае дефицит времени позволил лишь наметить путь к пониманию мотивации «соревновательного» поведения котерапевтов. В большинстве случаев значительная часть балинтовского занятия и посвящается подобному «исследовательскому поиску», помогая участникам лучше понимать свою собственную мотивацию и пережи­вания пациента, которые могут способствовать или препятствовать эффективности лечебного процесса(Бараш Б.А. и др.,1992).

При экзистенциальном варианте ведения балинтовской группы (Норберт Гюнцель Перевод фрагмента статьи из Баварской врачебной газеты, N5,2000, с 240-241) после доклада участники БГ имеют обыкновение задавать вопросы, для лучшего понимания и дополнения картины. Затем докладчика просят выйти из круга, в котором продолжится дискуссия;ему предлагают занять наблюдательную позицию. Позже в определенный момент времени или же в конце он будет иметь возможность вернуться к работе в групе и высказать результаты своего наблюдения. До этого момента он лишь следует процессу обсуждения так, как будто это мультимедийные события, инициированные им. Психодинамические процессы, критические и спорные замечания при этом ограничиваются и не интерпретируются в качестве критики докладчика.

Остальные участники приглашаются к сообщению своих свободных ассоциаций (мыслей), возникших во время сообщения. Это могут быть теоретические рассуждения, касающиеся дальнейшей диагностики или дифференциальной диагностики. Это могут быть ассоциации в отношении к пациенту (пациент напоминает мне моего пациента), воспоминания о случаях из собственной жизни, эмоции (аффекты, чувство принятия или отвержения0, ощущения, которые не находятся в видимой связи с докладом (мысли об уклонении, напряженность, скука, внутренняя пустота, любопытство), телесные ощущения (сердцебиение, мышечное напряжение, усталость, расслабление). А также фантазии и внутренние картины (например, из области криминалистики или карточных игр и т.д.). В результате всех этих наблюдений возникает воображаемая многогранная картина взаимоотношений между пациентом и врачом, которую можно сравнить с зеркальным отражением и содержащую при дальнейшем рассмотрении озадачивающее сходство с действительно имевшими место событиями, даже с фактами, которые во время доклада были представлены в неявной форме.

Во время группового обсуждения присутствуют процессы групповой динамики на эмоциональном и когнитивном уровнях:поляризация, различные позиции «за» и «против». Докладчик при этом имеет возможность следить за групповой динамикой и сравнивать происходящее со своими ощущениями без опасения вызвать непосредственную критику. Специалисты в области психического здоровья, не воспринимающие своих чувств в отношении к клиенту или же не придающие им значения, первоначально раздражены в таких группах, пытаются привести этому рациональные объснения («до того времени, как не уточнен диагноз, нет смысла дальше дискутировать об отношениях). Нередко они не могут воспользоваться работой балинтовской группы, так как очень рано обрывают свое участие в ней, считая все происходящее чепухой. В том случае, если они остаются, они могут к своему удивлению постепенно снять свою защиту и использовать свои наблюдения в терапевтических целях.

 

Наблюдение 2.

Доклад врача —  психотерапевта Александра К. Участник долгосрочной балинтовской группы, который намеривался ее покинуть после нескольких встреч, но все же остался. 

(стенограма заседания балинтовской группы.

 

Представляю для разбора проблему работы с подростком, который внезапно прервал групповую психотерапию. В дальнейшем произошел развал их семьи, болезнь отца. Этот случай вспоминается периодически с чувством какой-то необоснованной тревоги. Предыстория такова. Два года назад по совету коллег с Дальнего Востока приехал парень, звать его Константин, 17 лет, вместе с матерью для прохождения групповой психотерапии. Костя — единственный ребёнок в семье. Отец — бывший партийный работник. Мать — инженер. Со стороны матери отмечалась гиперопека, одно из запомнившихся мне ее правил было: «не высовывайся — убьют». Отец не оказывал мальчику поддержки, использовал жесткие методы воспитания. В школе был тревожным, несколько отстраненным, друзей было мало. Увлекался сбором машинок, иногда помогал приятелям в ремонте машин.После 9 класса поступил в колледж. На первом году обучения услышал от однокурсников в свой адрес фразу неприятного содержания. Через 1-2 месяца появилась тревога и недовольство своим внешним видом, походкой и т.д. Был госпитализирован, симптомы расценили как проявления шизофрении. После выписки летом чувствовал себя хорошо, общался со сверстниками за городом, играл на гитаре. Осенью отказался идти в техникум. Был вновь госпитализирован в связи с депрессивным состоянием, прошел курс медикаментозной терапии, курс аутотренинга без особого эффекта. Психиатр, который его курировал, три года назад учился на курсах повышения квалификации в нашем городе, был наблюдателем психотерапевтической группы, поэтому посчитал, что этот метод поможет его пациенту. В документах, которые он привез с собой, был краткий эпикриз его состояний и просьба прислать заключение нашего учреждения в связи с необходимостью проведения военно-врачебной экспертизы. Отсылать обратно, не разобравшись с его состоянием, было невозможно.

Была проведена предгрупповая подготовка в течение 2 недель, состоявшая в индивидуальных сеансах когнитивно-поведенческой психотерапии, занятиями с матерью по поводу ее избыточной опеки. Состояние подростка было стабильным. Затем последовала короткая поездка на Украину к родственникам отца, после которой самочувствие Кости ухудшилось. Первое занятие прошло хорошо. В конце занятия сообщил ребятам, что испытывает интерес. От второго занятия внезапно отказался, тем не менее приехал вместе с матерью в институт, сидел в коридоре в эмбриональной позе. Отказ мотивировал резким усилением тревоги. Было проведено патопсихологическое исследование, оформлены медицинские документы, и они уехали домой. Через 6 месяцев прислали первое письмо. Юноша продолжал болеть, они оформили академический отпуск, основная жалоба состояла в том, что «ему не нравится своя рожа». Ответ психотерапевта матери носил раздражительный характер, содержал назидания матери. В скором времени коллега сообщил, что у юноши наступила адаптация, вернулся в колледж, но «развалился» отец: у него появилась «странная» (психотическая?) симптоматика. Вчера я вновь получил письмо от этой семьи, где отмечено, что мальчик работает в гараже, несет ответственность за семью, много помогает. Ее пугает состояние мужа: выраженная ипохондрия, не работает, постоянно требует внимания, раздражителен.

У психотерапевта следующие вопросы к группе.

1.Какие возможности упущены при работе с этим клиентом?

2.Что происходило в этой семье?

3.Была ли шизофрения у этого парня?

 

Первый круг вопросов и ответы на них.

Вопрос:Был прием лекарств?

Ответ: Он приехал на поддерживающей терапии, я только уменьшил дозы, в дальнейшем знаю, что также принимал лекарства.

Вопрос: Была ли попытка вместе с Костей разделить его восприятие реальности?

Ответ: Критика к его состоянию частично была сохранена. Его симптоматика приближалась к сверхценным идеям.

Вопрос: Чем занимался юноша, когда не учился

Ответ: просто сидел дома, выполнял отдельные поручения.

Вопрос: Принимала ли мать какое-либо участие в психотерапии?

Ответ: Мы работали с ней по «расчерчиванию границ»

Вопрос: Какова реакция отца на заболевания сына?

Ответ: Знаю только, что он несколько ослабил свою критику сына. Прошло несколько лет после распада государства. Предлагаемые работы его не устраивали.Думаю, он переживал свой собственный кризис внутри.

Вопрос: Считал ли подросток себя больным?

Ответ: Да, и хотел от этого избавиться, делал шаги к выздоровлению. Периодически топтался при этом на месте, иногда возвращался назад.

Вопрос: В каком возрасте родителей он родился и есть ли у него брат или сестра?

Ответ: Он единственный ребенок. Родителям было по 28 лет.

Вопрос: Можно было предположить его уход из группы в первый день занятий?

Ответ: Нет.

Вопрос: родители были согласны с диагнозом психиатров и считали ли больным?

Ответ: Им сообщили предполагаемый диагноз, и его поведение в те два года они считали болезненным.

Вопрос: Отягощена ли наследственность?

Ответ: Нет

Вопрос: Предпринимались ли подростком какие-либо попытки изменить лицо и походку?

Ответ: нет

Вопрос: Кроме тревоги и замкнутости, какими еще чертами можно наделить подростка?

Ответ: подросток с детства очень трудно принимал решения, был чувствителен к обидам, любил все делать хорошо.

Вопрос: Что способствовало в семье снижению мужской ответственности?

Ответ: Мать многие вещи делала за своих мужчин. Это было принято в ее семье.

Вопрос:Какими были отношения родителей во время болезни сына?

Ответ: По описанию матери — хорошие, а точно сказать трудно, отца я не видел.

Вопрос: Какие события произошли на Украине?

Ответ: Мне неизвестно.

Вопрос: Почему этот случай запал в душу? Что в нем самое трудное?

Ответ: Симптоматика не вписывалась в известные регистры. Трудно было понять семейные отношения. Я испытывал раздражение к матери, когда она игнорировала мои рекомендации.

Второй круг вопросов.

Вопрос: Было ли впечатление, что Костя в психозе?

Ответ: Проводилась дифференциальная диагностика между шизофренией и расстройством личности мозаичной структуры.

Вопрос: Чем он занимался дома?

Ответ: Смотрел телевизор.

Вопрос: Насколько родители были заинтересованы в поступлении сына в колледж?

Ответ: Этот колледж выбрали родители.

Вопрос: Что происходило с тобой во время отказа Кости посещать психотерапевтическую группу?

Ответ: Возникла тревога, что коллеги, возможно, были правы, что подозревали психоз. Я мог подвергнуть подростка необоснованной опасности.

Вопрос: Не произошла ли идентификация тебя с отцом?

Ответ: Затрудняюсь ответить

 Вопрос: Костю заставили поехать на группу?

Ответ: Нет, он сам хотел вначале.

Вопрос: Готова ли была мать к передаче ответственности? знала ли она чем сможет занять освободившееся время?

Ответ: Мы работали с этой проблемой.

Вопрос: Были ли у подростка затруднения в учебе?

Ответ:нет

Вопрос:Что значит «о

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: