Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Комментарий супервизора. Фокус-анализ. Анализ возможных направлений интервью

Фокус терапии также имеет тенденцию меняться в разных системах. Терапевт-постмодернист будет концентрироваться на культурно-общественных условиях, хотя этому уделяется мало внимания, например, в гештальт-терапии.

Фокус-анализ — элементарная микротехника, хотя понимание проблем, на которых концентрируется внимание, также крайне важно для успешного консультирования. Фокус-анализ полезен и тем, что позволяет нам убедиться, что мы в действительности рассмотрели все возможные проблемы клиента.

1.Фокус на клиенте: Сергей! Вы чувствуете себя подавленно и одиноко. Вы уверены, что знаете, чего хотите лично вы? (В этом примере содержится четыре личностных обращения к клиенту)

2 Фокус на другой личности: Расскажите мне больше о вашей жене. (Можно предсказать, что Сергей начнет рассказывать о разводе с женой. Здесь, вероятно, появится важная информация, но это ничего не скажет о самом С. и его реакции на настоящее и прошедшее.)

3.Фокус на проблеме: Главной темой беседы была проблема времени, на которое претендовали его друзья, поэтому психолог мог бы спросить: «А что говорят эти люди, когда чего-то от вас хотят?» или «Как часто это бывает?» Опять можно получить информацию, но это мало говорит об отношении Сергея к этой проблеме. Вы не можете сами исправить ситуацию — это дело клиента. Ваша задача как психолога — подтолкнуть людей на решение их проблем.

4.Фокусирование на психологе: «Мне вспоминается собственное одиночество. Я понимаю, как это тяжело выносить». Концентрация внимания на себе полезна как прием самораскрытия или обратной связи, это помогает развить у клиента чувство доверия. Развивается раппорт, и это полезно, но не следует слишком часто использовать этот прием.

5.Фокусирование на общности: «мы — фокус». «Итак, чего же мы достигли?» «Мне нравится, как вы действуете». Подобное стремление к соучастию характерно для психологов гуманистического направления.

6.Культурно-контекстный фокус: «Это характерно для многих переселенцев. В нашем городе им приходится нелегко». В основе многих проблем наших клиентов лежат реальные историй их взаимодействия с политической и социальной системой. Для некоторых клиентов это становится важным центром беседы. Часто психологи успешно используют такое фокусирование, особенно работая с национальными меньшинствами. Ряд психотерапевтов, особенно психоаналитического направления, склонны игнорировать культурно-социальный контекст.

Все эти направления фокус-анализа очень важны для понимания того, что же происходит на психотерапевтической консультации. Фокус-анализ имеет дело с главной темой, отраженной в структуре предложений, используемых консультантом и клиентом. На практике грамматический строй предложения показывает, насколько глубоко психолог понял заявления клиента. Консультирование построено на том, чтобы клиент «проговорил» несколько «Я-заявлений», в которых были бы отражены он сам и его затруднения. Психолог добивается от него «Я-высказываний», усиленно используя личные местоимения «вы», «ваше», «ты», «твое», часто употребляя имя клиента. Но следует подчеркнуть, что другие типы фокусировки во время интервью также бывают полезны.

Тактические ошибки

К тактическим ошибкам можно отнести следующие:

· ограничение свободы выбора клиента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с подростком превышали мотивы клиента);

· нечеткое формулирование запроса со стороны клиента;

· не произошло разделение ответственности между психотерапевтом и клиентом за поставленные задачи;

· клиент неправильно интерпретировал информацию о целях и характере психотерапии;

· психотерапевт не учел готовность семьи и подростка к изменениям; возвращение семьи к прежним стереотипам в области воспитания; не учтена "вторичная выгода" симптома во время психотерапии;

· психотерапия не соответствовала ресурсам клиента (темпу, клинической картине);

· низкая мотивация на изменения (эго-синтонная направленность расстройства), не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии.

Комментарий специалиста. Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?» Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию клиента на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнительным баллом в создании мотивации служит обсуждение с ним данных психологического тестирования. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родственники нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.

Тактические ошибки вытекают преимущественно из-за отсутствия у психотерапевта четкой концептуальной базы психосоциогенеза данного расстройства у данного пациента, из неумения планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком случае психотерапевты концентрируют внимание преимущественно на выполнении различных упражнений, упуская из виду чувства, мысли и цели самого пациента. Такая психотерапия не соответствует ресурсам пациента и повышает риск неблагоприятных последствий психотерапии.

Наблюдение 6. Марат С.,17 лет, прошел 5 сеансов индивидуальной психотерапии и лечение в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу невроза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого было частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфункциональный семейный контекст, поддерживающий его симптоматику, однако, времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, мусульманское вероисповедание). Ремиссия заболевания была неполной. через 3 месяца вновь возник рецидив. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участвовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выражение эмоциональности («Мужчины не должны быть чувствительны»).

Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовали эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симптоматики в течение года последующего наблюдения.

Комментарий супервизора. Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю палитру возможных медицинских, психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования. Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы: 1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии? 2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого? 3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий? 4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Приведем пример, где запросом супервизируемого было исследование стратегий вмешательств.

Наблюдение 7. Надя К.,22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидные мысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды.

Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнями желудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреатит.

Между супругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забеременела, то ребенок был желанным для родителей, но мать переживала женится ли отец будущего ребенка на ней. Отец при рождении дочери дал ей свою фамилию, а брак зарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не по любви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от нее соответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неумения жены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нравилось, когда муж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я — плохая». Отец- морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем. Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег, еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на разные темы, к ним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома, с дочерью также сложно было общаться, так как та занята уроками. В течение многих лет нарушены интимные отношения между супругами, из-за якобы периодически обостряющегося панкреатита и ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал на раскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появилась любовница, по поводу которой ему жена устраивала сцены. Через несколько лет они оформили официальный развод, и — по требованию дочери — отец переселен в отдельную квартиру, так как часто не ночевал дома.

Несмотря на развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталась без родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя».

Сложности беременности начались с 12 недель: 1-я госпитализация в связи с низким АД, затем перед родами — повторная госпитализация в связи с гипертонусом матки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаружена гематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении. Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 месяца у матери исчезло молоко — ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано начала ходить и говорить.

Когда переехали в город С. в 1 год и 7 месяцев сильно реагировала на световой день, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли заболела коньюктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведена пенициллинотерапия в стационаре.

В 2 года 8 месяцев пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптировалась и ходила туда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотно контактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире, поддерживала теплые отношения с соседями.

В старшей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилой воспитательнице чем-то не понравилась мама, и она выместила отрицательные эмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвала новогоднюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец, возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздавала другим детям.

В школу пошла подготовленной с 7 лет, со второго класса совмещала обучение в музыкальной школе. Все задания выполняла тщательно. До 7 класса были подруги, затем в связи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих девочек уже были месячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее «уроки». Месячные начались с 14,5 лет.

После окончания 9 класса начала обучение в музыкальном училище. Поступать туда не хотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учиться было трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала общаться с подругами.

На 3 курсе семья переехала на новую квартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом, самолюбивой дамой, требовавшей много работы от учеников. Однажды в присутствии других ребят учительница бросила реплику девочке, что в ней нет яркости и души. Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты, заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением не быть педагогом.

Устроилась на работу ассистентом звукорежиссера на телевидении в городе М. (родители в очередной раз переехали). Ей там нравилось, но была скована при общении. Дружившие с ней девочки уговорили посещать шейпинг. Охотно согласилась, полагая ликвидировать «толстые ноги». На шейпинге тренер сказала, что у нее лишние 8 кг. Начала соблюдать различные диеты, питалась по Брегу. Отец пытался протестовать, считая, что в 17 лет развивающейся девушке необходимо есть мясо. В этот же период во время родов умирает двоюродная сестра девушки. Была на похоронах, там ей стало плохо, вызывали скорую помощь. Врач после осмотра сообщил матери, что у девочки уже два месяца отсутствуют месячные и ее необходимо показать гинекологу. Диагностирована анемия и гиперфункция щитовидной железы. Принимала иодистые таблетки, прошла курс инъекций прогестерона — месячные не появились. Одновременно на УЗИ обнаружена зарубцевавшаяся язва желудка (со слов матери). Летом того же года была госпитализирована в клинику. Осталась впервые без родителей на 2 месяца. После лечения месячные один раз появились, затем вновь исчезли. Продолжила работать на студии в городе М. Есть не хотелось совсем. «Съедаю немного пищи, а ощущение, что съела много, в желудке какой-то ужас, и пища царапает его стенки». Хотелось попробовать сладкого, пыталась съесть, но тут же вырывала. Однажды днем, когда осталась одна дома, разбила из-за сильного напряжения стеклянную дверь.

Обратились к психотерапевту. Он сообщил, что ничего не находит у девочки, но предложил обследоваться в дневном стационаре. Девушка вела записки о рвотах и потере веса. В этот период ее вес составлял 48 кг при росте 172 см. Впервые после осмотра психиатра прозвучал диагноз: «нервная анорексия». Для девушки это не оказалось новостью, она уже читала об этой болезни. В городе М. не смогли предложить адекватного лечения, поэтому родители договариваются о госпитализации в клинику неврозов. Находясь в стационаре, принимала антелепсин, трифтазин. Состояние было угнетенное. Возможности вызвать рвоту не было, хотя все время мечтала об этом. После выписки из клиники через месяц совершила попытку самоубийства, приняв 2 упаковки транквилизаторов. Мотивы суицида объяснила проблемами еды и ссорами из-за нее родителей. За неделю суициду предшествовал очередной скандал между родителями. Отцу звонили любовницы, мать упрекала его за это, а тот «опускался до уровня грузчика». После суицида была направлена в городскую психиатрическую больницу. При поступлении заявляла, что не любит отца, затем об этом пожалела, и при встрече его обняла. Сообщила, что когда выпишется, расспросит про морские походы. В больнице с удовольствием ухаживала за больными, помогала персоналу. Проблемы с едой сохранялись. Психолог, проводивший исследование в плане профориентации рекомендовал ей выбрать специальность библиотекаря, медицинской сестры.

Так как после переезда в другой город она осталась безработной, то предложение в центре занятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно. Одновременно обратились к психотерапевту.

Психический статус: вначале контакта напряжена, затем охотно отвечает на все вопросы. По характеру педантичная, склонная к перфекционизму. Свои потребности считает минимальными. Из отрицательных качеств характера назвала жадность. Даже если есть деньги, и нравится какая-то вещь — купит дешевую, но не потратит деньги. Временнáя перспектива сужена. Выявляется множество правил и иррациональных установок. Зависима от мнения матери. Бредово-галлюцинаторной продукции не обнаружено. Сообщила, что после смерти сестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была на практике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотра суицидные мысли отрицает.

При планировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, что симптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личностного развития и микросоциального окружения — это потребует сочетания индивидуальной и семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психотерапии не были готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома». Индивидуальная психотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в ней предусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнего сочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размышлять. Думала она, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться. Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала она размышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой к реке.

Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получалось. Нет, иногда получалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошо получается, так долго не продлится; наверное, все испортится». Даже страшно становилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глаза тускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так, как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вернее, ничего не будет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку».

В ходе индивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтической группе, которая для нее служила и этапом семейной психотерапии, задачей которой было расчерчивание границ между подсистемами (вначале был категорический отказ).

В психотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели — стать более независимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в качестве «вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18 лет.

Надя была очень взволнована произошедшим, на следующем занятии работала над своей проблемой взаимоотношений с родителями. Становилось ясно, что дальнейшее ведение пациентки без подключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. На первый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил его принять отдельно. С собой принес наброски некоторых воспоминаний, которые как он полагал могут помочь психотерапевту.

Из воспоминаний отца Нади. С начала семейной жизни частые ссоры в присутствии дочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения («я», «мне плохо»), ни про ребенка, ни тем более о том, что мне тоже может быть плохо речи не велось.

Я с самого первого случая говорил и требовал не выяснять отношения в присутствии дочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желание отдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака. в моем присутствии молчалива, а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меня это бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, Наталья Александровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания — реакция неадекватная).

Наталья Александровна раздражительна (на Севере частые головные боли), со мной и ребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки — все плохо, нытье.

В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искренних отношений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем (отпуске и прочем), задушевных разговоров, обсуждения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера. Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не стал местом общения и теплоты. Я срывался, выпивал.

Я несколько раз проводил беседы о наших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пытался выработать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтная ситуация.

Дочь росла пуританкой — с мамой о созревании отказалась говорить, возмущали разговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болезненному отношению к чистоте, стала проявлять неряшливость.

…Стала еще больше меня избегать, разговаривала лаконично: да-нет — не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду к телевизору — она уходит.

...Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз «тормозное развитие личности». Что меня волнует?

· поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения)

· страх повзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей

· «Если любовь неудачная?»

· неуверенность, доминанта с едой

· боязливые черты характера

· Надин распорядок

· контроль с нашей стороны.

Приводим отрывок из сеанса очной семейной супервизии, проведенного через неделю после прохождения Надей психотерапевтической группы: Супервизию работы психотерапевта проводили двое психотерапевтов Светлана и Сергей.

С.: Какие изменения произошли за этот период?

Н.: Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась с проблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой и высказала это маме.

М.: Отношения тесно связаны в нашей семье.

С.: Не связаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой?

М.: Всю жизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась — выпью чашку кофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин — это традиция.

С.: Сможете перечислить правила семьи?

Все члены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходные обед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вымыть посуду; ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отдыхать; громко не включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлять родственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо (отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях другим не говорить (мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших», ежедневно звонить родственникам.

С.: Надя, чтобы ты для себя хотела?

Н.: Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискотеку. Еще не хочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки матери о моем воспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочу одеваться как мне нравится.

Св.: Что тебе мешает это осуществить?

Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама.

С.: Почему Надя смотрит глазами матери?

О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена), после переезда в другой город более тесно стала общаться с его матерью и сестрами и сама приняла их правила.

С.: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест — наказывает мать за что-то?

Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет работа с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимость подготовки к зачетам (приближается сдача экзаменов на курсах).

Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной?

О.: У нас табу на вопросы пола в семье.

Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу?

Н.: У нас с ним нормальные отношения.

Св.: А чем папа тебе может помочь?

Н.: Встретить с ночной дискотеки.

Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса.

Заключение супервизоров. В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около комбинацию сеансов индивидуальной, групповой терапии. Применение гештальт-терапии с ее принципами (актуальность, ответственность, осознавание) неадекватно для данной клиентки в связи с ее личностной незрелостью. Подключение семейной психотерапии необходимо в связи с тем, что через девушку до сих пор неосознанно родители разрешают свои конфликты.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: