В процессе супервизии используются такие методические приемы как наблюдение, анализ, обсуждение, обратная связь, рекомендации.

Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направления своей работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы коррекции поведения клиента и его лечения.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время настоящей супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым план психотерапевтических мероприятий (например, используя мультимодальную модель Оудсхоорна или Лазаруса). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

В профессиональном статусе и компетентности преподавателя и стажера (студента) имеются различия, благодаря которым они приобретают в процессе проведения супервизии разный опыт. Иногда эти различия необходимо открыто признать и обсудить. Требования к межличностной роли психотерапевта, в соответствии с которой необходимо сознательно сдерживать эмоции, представляются новыми для учащегося, и, поэтому, стажер нуждается в помощи со стороны супервизора, чтобы адаптироваться к этим требованиям. Например, значительной эмоциональной нагрузкой для психотерапевта являются негативные переносы пациента, которые необходимо терпеливо сносить и подвергать анализу. Только в дружеских отношениях принято терпимо относиться к проявлениям сильных негативных чувств со стороны другого. Однако роль психотерапевта является исключением из этого правила. Начинающий психотерапевт подвергается аффективным воздействиям, которые не имеют аналогов в его прошлом опыте и еще не освоены. Он нуждается в приобретении психологических навыков в анализе своих отдельных эмоциональных реакций на новые социальные отношения. Источником аффективных реакций психотерапевта служит не только пациент, с которым он встречается, но и его личная психологическая структура и переживания. Поэтому реакции психотерапевта в определенной мере неповторимы и непредсказуемы.

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными для анализа служат такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры, включая перенос, контрперенос, сопротивление и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор располагает рядом категорий, в том числе клиническими моделями, гипотезами, теориями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования и т.д.

Среди важных супервизорских задач можно назвать поддержку атмосферы доверия, совместного исследования и диалога в процессе работы. Сотрудничество супервизора и стажера в изучении пациента —  творческий процесс, который проходит в замкнутом пространстве между наставником и его подопечным, в таких противоположностях как воображение и анализ, понимание и непонимание, объективность и субъективность.

На начальных этапах консультирования супервизор стремится создать благоприятную атмосферу, где мог бы состояться содержательный диалог, который имеет принципиальное значение не только для обучения, но и для успешного продвижения в области психотерапии. Постоянное обсуждение конфликтных ситуаций и разных мнений помогает систематизировать представления о собственных методах, о способе логического мышления, об умении обосновывать свою точку зрения. Диалог позволяет лучше разобраться и в аргументации оппонента. В процессе дискуссии можно найти более убедительные доводы в пользу своей точки зрения.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов новичку по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? Ученика может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам.

Нередко упускается одна из задач супервизора —  научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие — на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые — на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике. Примером может служить случай студента, который в своем описании пациента в приемном покое, ярко передал эмоциональную экспрессивность, напряженность и хаотичность поведения пациента, оставив без внимания признаки ускорения мышления и скачку мыслей, которые свидетельствовали о маниакальном расстройстве. Безусловно, супервизор обязан обратить внимание стажера на то, как он наблюдает и описывает состояние пациента.

Среди супервизорских задач важной является поддержка атмосферы доверия в процессе обучения. Супервизия должна позволять практиканту открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания, в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страх перед критикой, унижением или шантажом. В рамках обучения стажер должен иметь возможности выражать инстинктивные реакции на пациентов, обсуждать проблему контрпереноса, высказывать свои сомнения и делиться своими ассоциациями и догадками. Контр-перенос может быть обнаружен супервизором или самим терапевтом в ходе супервизии, а также заподозрен с появлением неожиданных изменений поведения или необъяснимых аффективных реакций. Эти события могут происходить в психотерапии или супервизорских сессиях и нуждаются в проработке.

Для того чтобы подобное сотворчество состоялось, необходимо соблюдение следующих условий. В процессе обучения супервизируемый должен уметь (или научиться) стойко переносить крушение своего субъективного мировосприятия и жить с ощущением собственной уязвимости, нередко сопутствующим новому познанию. Он должен быть готов получать новую информации о себе самом и своем пациенте, при этом критически оценивая свои возможности. Помощь в приобретении этих навыков оказывает супервизор. Но последнему следует иметь в виду различия между супервизией и психотерапией, между навязыванием определенного подхода к лечению и толерантностью к формированию у стажера своей собственной позиции, между помощью в лечении пациента и неожиданной интерпретацией процесса лечения.

Независимо от реакции супервизора учебный аспект супервизии должен соотноситься тем или иным образом с проблемой аффекта, представленной практикантом как первостепенной из всех его проблем. Супервизорский подход должен помочь стажеру в выполнении профессиональных задач по сдерживанию, выявлению и интеграции аффективного переживания, поскольку оно соотносится как с этапом лечения пациента, так и с этапом профессионального обучения практиканта.

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, и адекватно реагировать на откровенность ученика. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Например, чувства и фантазии плотника, — его личное дело до тех пор, пока он успешно выполняет свою работу. В случае практиканта гарантии невмешательства в его личную жизнь отсутствуют. Однако супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы... Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.

Одним из основных препятствий к возможному диалогу может быть неспособность супервизора определить степень беспокойства и уязвимости, которые супервизируемый испытывает в новой супервизорской ситуации. Чувства беспомощности и смятения нередко сопровождают начальный этап процесса обучения, поэтому для сохранения взаимного достоинства и профессионального роста преподаватель и учащийся должны терпимо относиться к чувствам друг друга. Можно утверждать, что недооценка нарциссической ранимости учащегося и отсутствие понимания этого механизма наставником могут привести к осложнению процесса обучения. Баудри (1993) отметил: «Супервизорские отношения требуют от стажера личной заинтересованности, способности анализировать свою работу и делиться своими чувствами. Этот процесс создает атмосферу эмоциональной близости, но в то же время может носить опасный характер. В отличие от аналитических отношений, когда пациентам гарантируют беспристрастный прием, начинающие специалисты в области психического здоровья осознают, что их действия будут подвергнуты критике, оценке со стороны супервизора и их профессиональная деятельность в дальнейшем зависит от оценки, которую они получат..» Таким образом, в основе супервизорского процесса заложены парадоксы и конфликты, которые должны быть подвергнуты анализу со стороны обоих участников.

Наоборот, неэффективный супервизор характеризуется следующими качествами: неподдерживающий, ригидный, закрытый, негибкий, не уважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий, непрямой, имеющие жесткие установки в отношении мужских и женских ролей. Вполне понятно, что положительный эффект супервизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в супервизорской поддержке, уважении и обучении. Если каких-то элементов недостает, супервизия может быть "сорвана", а супервизируемого возникнуть негативные переживания.

 

Уровни супервизии

Уровни супервизии определяются целью супервизии, соот­носятся с уровнем профессиональной подготовки супервизируемого: стажеры в области психотерапии нуждаются, скорее, в практическом обучении выполнения приемов психотерапии и в личностно-профессиональной поддержке (обучающий уровень), а практикующие специалисты — в анализе качества работы и обрат­ной связи более квалифицированного специалиста (сертифика­ционный уровень). В соответствии с образовательным стандар­том по психотерапии для сертификации специалиста необходи­мы 50 часов супервизии. Эти часы можно набрать на базовом -20 часов и на сертификационном уровне супервизии — 30 часов.

Супервизия первого (базового) уровня — супервизия как личностно-профессиональная поддержка, как помощь и совет более квалифицированного специалиста начинающему психоте­рапевту с целью повышения его профессионализма и уверен­ности, развития необходимых личностно-профессиональных ка­честв, наставничество в выборе направления и стиля работы. Обычно, это совместный поиск и позитивное подкрепление ре­сурсов молодого специалиста, способствующие развитию таких личностно-профессиональных качеств, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации и др.

Супервизия первого уровня приемлема во время додипломной подготовки по психотерапии, а также при последипломных спе­циализациях и усовершенствованиях. На этом уровне допустима супервизия выполнения отдельных методов и приемов психоте­рапии. В таком случае функции супервизора выполняет обучаю­щий специалист без предварительного контракта и отдельного гонорара, но отметка о наработанных часах супервизии в личной карте супервизируемого производится только при наличии у пре­подавателя соответствующей подготовки по супервизии (с отмет­кой о супервизии мастерства в выполнении той или иной техни­ки). Количество часов супервизии и частота сеансов регламенти­руются учебным планом.

Супервизия второго (сертификационного) уровня — супер­визия как форма повышения квалификации практикующих психо­терапевтов с использованием директивной коррекции стиля ра­боты. Это достаточно формализованные и структурированные встречи психотерапевта или группы психотерапевтов с более опытным коллегой, имеющим не только достаточную теорети­ческую подготовку, но также большой практический и методоло­гический опыт. Супервизия этого уровня включает преимущественно обсуждение трудностей и ошибок в проведении различ­ных методов психотерапии и рекомендации по их устранению.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лече­ния (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы в групповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

 

Формы супервизии

Очная — это вариант ко-терапии* с обсуждением очно наблю­даемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или прерыванием психотерапевтического сеанса и управление событиями по мере необходимости. Присутствие ко-терапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациен­том и членами лечебной группы.

Разделяют несколько вариантов очной ("живой") супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных па­раметров: временная (немедленная или отсроченная), простран­ственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присут­ствием пациента). Последняя форма возникла из школы систем­ной семейной психотерапии.

Существует еще одна разновидность очной групповой супер­визии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой — на особен­ностях стиля общения). Задача супервизора руководить группо­вым процессом и суммировать полученные данные. Преимуще­ство этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы при­обрела популярность также организация наблюдательной или отражающей команды. Она может посылать сообщения в комна­ту, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапев­ту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и ги­потез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг. Причиной по­пулярности этого метода в системной семейной психотерапии служит "групповое осознание" проблем клиента и его семьи.

Преимущества очной супервизии: меньше временных и мате­риальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обу­чения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности су­первизируемого, излишняя "включенность" супервизора в контакт с пациентом, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции;

вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв есте­ственного течения занятия; механизация терапевтического про­цесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизо­ром.

Заочная супервизия считается наиболее оптимальной ее формой. Супервизируемый, исходя из предварительной догово­ренности с супервизором, предоставляет ему те или иные мате­риалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семей-

ной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, стенограммы или аудио-, видеозаписи.

Очно-заочная супервизия — специфическая форма, исполь­зуемая в системной семейной психотерапии. Она осуществляет­ся группой супервизоров-ко-терапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через зер­кальное стекло. Супервизируемый, в любой момент семейной сессии, испытывая трудности, может проконсультироваться с су­первизорами по телефону, о чем предварительно договаривают­ся с семьей. Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущую супервизию, но и участвует в выработке за­ключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях су­первизор может присутствовать на семейной сессии очно. В России этот метод используется редко.

 

Варианты супервизии

Они подразделяются на индивидуальный, групповой, коллек­тивный варианты в зависимости от объекта супервизии. Объек­том супераизии, соответственно, может явиться один психотера­певт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Вы­бор того или иного варианта определяются преимущественно за­просом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия. Супервизия по кон­тракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад су­первизируемого об одном терапевтическом случае индивидуаль­ной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, группо­вой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора боль­шего количества времени, а от супервизируемого более тща­тельной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и в зара­нее оговоренное время обсуждения его с супервизируемым. Разбору подлежит следующие переменные.

При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и достаточность информации для форму­лирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и так­тики вмешательства;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• качество контакта с клиентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и модели работы;

• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности и ошибки в проведении психотерапии (в уста­новлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа ин­формированного согласия, в целенаправленности, последова­тельности и мастерстве выполнения каждой из продемонстриро­ванных техник).

При супервизии групповой психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с группой;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора мишени для текущей работы;

• выбор тактики и стиля работы;

• качество выполнения избранных приемов психотерапии;

• степень понимания и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;        ''

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• выбор тактики, стиля и приемов работы;

• качество выполнения избранной техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с пози­ций системного подхода;

• эффективность работы;

• ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

       Наблюдение 4.. «Идентифицированный пациент» — Надя, 13 лет

К супервизируемому терапевту Антону К. (имена психотерапевта и его клиентов изменены) обратилась мать Нади, Наталья с жалобами на нарушения поведения у дочери: конфликтность, агрессивность, периодическое воровство денег из семьи и у подружек, манкирование учебой, лживость.

       До рождения дочери родители были 6 лет в бездетном браке. Когда отец узнал о беременности, он не поверил, что это его ребенок: вскоре ссора между супругами закончилась разводом. Дед по линии матери характеризовался как исключительно честный и порядочный. После войны "воевал с бендеровцами", что послужило поводом для неприязни местного населения к их семье впоследствии. Последние годы служил пограничником в Закарпатском военном округе. Умер в 1979 году от рака прямой кишки. Из-за национальных конфликтов, семья была вынуждена переехать из Львова в Санкт-Петербург. Обмен и переезд организовал младший брат Натальи, Сергей, уже к тому времени живший в нашем городе. У него есть жена Татьяна и сын Андрей,20 лет, студент стоматологического факультета. Бабка Вера Дмитриевна по характеру энергичная, работоспособная, только осенью этого года ушла на пенсию, что сразу отразилось на бюджете семьи. Мать по характеру тревожно-мнительная. С начала беременности и до последнего времени отмечала тревогу, страх потери ребенка, ограждала девочку от возможных вредностей. В семье брата племянник Андрей с раннего детства страдал аллергическим дерматитом.

        Беременность протекала на фоне постоянных семейных конфликтов. В результате мать на 8-м месяце беременности уехала из семьи в маленький подмосковный город, где жила и работала ее тетя врач-гинеколог. При родах матери было сделано кесарево сечение. К груди ребенка приложили сразу, но в связи с отсутствием молока, на первом месяце девочку перевели на искусственное вскармливание.

       Страх, что у дочери появится аллергия в связи с искусственным вскармливанием, заставлял мать уже с раннего детства девочки вводить жесткие ограничения и диеты. Хотя реальных аллергических проявлений у ребенка не было, от нее прятали конфеты, цитрусовые, варенье.    С 8-9 лет наблюдалась у педиатра с непонятными высыпаниями на коже.Диагноз в амбулаторной карте: «васкулит почечного генеза».

      В ясли-сад пошла с 2,5 лет. Считалась непослушной, непоседливой, независмой. С 4-5 лет отмечены первые кражи и поедание спрятанных в доме конфет, а также кражи пиз детского сада понравившихся игрушек.

       Во втором классе украла коробку конфет и 100 рублей денег и купила себе сладостей.       

       Учиться не нравилось, с 3-го класса начала периодически пропускать отдельные уроки, и учительница обращала внимание матери на манкирование девочкой учебой и побеги в столовую с уроков. В буфете покупала конфеты, пирожные, "жвачку" и т.д. Деньги крала дома. После школы не спешила домой, гуляла по торговым ларькам, киоскам, приобретая сладкое. Мать и бабушка стали контролировать ее приход и уход из школы, приготовление уроков. С 5-го класса пришлось дополнительно заниматься с репетитором по математике. Стала более агрессивной, конфликтной, вспыльчивой, жестокой. Уговорила взять в дом кошку, которую принес дядя Сергей, а когда та ее поцарапала, бросила кошку о стену и сломала ей лапу. В 6-м классе была в гостях у подружки и украла там 100 рублей. Родители подруги хотели сообщить в милицию, но мать сама вернула деньги. В настоящее время учится в 7-м классе, и ей грозит отчисление из-за неаттестации по многим предметам.

       Осенью 1998 года мать впервые обратилась к психотерапевту Антону К.:"Вы — мужчина. Может быть сможете нам помочь? К мужчинам она относится лучше". Не видя ребенка, психотерапевт выписал лекарство (сонапакс 0, 01 на ночь). На следующий день мать сообщила, что девочка съела таблетку сразу и потом целый день спала. Девочка отказалась беседовать в поликлинике, поэтому психотерапевт приехал на дом.

       Семья занимает 2-х комнатную квартиру. В одной комнате девочка живет девочка с бабкой, в другой — мать. У девочки есть свой секретер с учебниками и кровать. Вещи в шкафу хранятся вместе с вещами бабки. Социальный уровень семьи невысокий, живут на зарплату матери, стоматолога поликлиники, и пенсию бабки, ранее работавшей челюстно-лицевым хирургом. Иногда помогает брат матери. Недавно он купил Наде игровую приставку к телевизору, периодически берет ее на занятия по горным лыжам вместе со своим сыном Андреем, двоюродным братом Нади. Со слов бабки, мать в последнее время злоупотребляет алкоголем, что еще больше ограничивает финансовые возможности семьи. Контактов с отцом после переезда в Ленинград не было.  

       Пока психотерапевт беседовал с бабушкой и матерью, Надя гуляла на улице. Потом пришла и заперлась у себя в комнате, согласилась выйти только к чаю.

Заочная супервизия

       У врача-психотерапевта возникли затруднения при контакте с этой семьей, и он попросил провести супервизию его работы по стенограмме одного сеанса..

Начинает говорить бабушка (глава семьи?).

Когда она общается, принимает гордую позу,прижимает руку к груди или жестикулирует,подается вперед,поджимает губы. Лицо застывает. В речи много категоричных фраз, лозунгов.“Так нельзя. Так надо. Надо жить честно, безукоризненно, через силу, работать в две смены.”

Мать. Поза застывшая, сидит сгорбившись, мимика небогатая. Когда отвечает дочка, у нее появляется гримаса неприятия. Когда что-то сообщает бабушка — замолкает. Немного перебирает руками во время интервью.

Девочка. Постоянно меняет позы, двигает ногами, плечами, руками. Периодически сжимает кулаки, бьет кулаком о кулак, слегка ударяет кулаком по челюсти. Гримасничает в ответ на слова матери, хихикает, «стреляет» глазами.

       В ходе супервизорской сессии, проведенной в заочной форме с использованием клинических ролевых игр, выяснилось, что в семье сложились определенные стереотипы взаимодействий: существует система правил: "детей нельзя баловать, надо воспитывать в строгости и ограничениях"(бабка), "ты для меня всю жизнь будешь маленькой"(мать). Девочку не считают "полноценным" членом семьи, с ней не обсуждают важные моменты жизни семьи, например, планирование расходов на покупки и семейный бюджет, карманных денег не дают, полагая, что они и так ей все покупают.

       Коммуникативный стиль нарушен: взаимные нападки, перебранка. Девочка дважды показала фигу матери и стукнула себя по подбородку. Мать иногда бьет дочку и кричит на нее. Дочь считает, что мать не в праве требовать от нее хорошего поведения, ибо "сама приползает на карачках". Определился "двойной зажим": "будь взрослой, но оставайся моим ребенком"(мать). (Построение высказывания на двух логических уровнях,  взаимно противоречащих друг другу, приводят к парадоксу).

       При заочной супервизии ситуация расценивалась как попытка каждой из женщину перетянуть психотерапевта на свою сторону; кроме того, здесь пришлось столкнуться с явлениями контрпереноса.

У психотерапевта дочка того возраста, скромная девочка. Он в душе боится, что она может столкнуться с такими девушками, как его пациентка.

Очная супервизия

Вторая супервизия проведена в форме очной «живой» супервизии (с приглашением семьи на занятия с врачами, проведением сеанса психотерапии, обсуждением случая «отражающей командой»

       Цель супервизии — определить «мишени» для дальнейшей работы с семьей. Врачам-слушателям было дано задание составить несколько «отражающих команд», состоящих из двух-трех человек каждая. Одной команде было дано задание наблюдать за поведением Нади, другим — за поведением матери, бабушки, супервизора, психотерапевта. В конце сеанса семейной психотерапии члены команд должны были от первого лица рассказать о самочувствии Нади и других участников психотерапии. Таким образом, обратившийся за супервизией Антон К. (А. К.) мог получить очную «стереоскопическую супервизию» своего случая.

 

Супервизор: Сергей Александрович (С. А.)

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: