Эпиданамнез: 7 дней назад была в контакте с бабушкой, больной затяжным бронхитом, пришедшей к ним в гости. В семье все здоровы. Не привита.

Учебная история болезни 1

 

Больной Руслан В., 6 лет

Жалобы: на частый приступообразный кашель, рвоту 1-2 в день.

Эпиданамнез: был в контакте с длительно кашляющей родственницей. Привит по возрасту. Детскими инфекциями не болел.

Анамнез заболевания: болен в течение 2-х недель. 3 дня подряд отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр, в дальнейшем температура оставалась нормальной все время болезни. Был насморк, кашель. Участковым педиатром выставлен диагноз ОРВИ. Получал симптоматическое лечение, однако кашель участился, приобрел к концу 2-й недели характер приступов, чаще в ночное время, до 16 приступов в течение суток. 1-2 раза в сутки приступ заканчивается рвотой, чаще отделением вязкой, светло-серого цвета мокроты.

Анамнез жизни: Родился от 1 нормальной беременности, доношенным. Закричал сразу, к груди приложен через 2 часа, сосал активно. В 1,5 месячном возрасте перенес ОРВИ, катаральный отит, получал антибиотики, на которые дал появление аллергической сыпи на коже туловища. В 2 месяца поставлен на диспансерный учет с экссудативно-катаральным диатезом, который прогрессировал и к 10 месяцам перешел в детскую экзему. К 2,5-3 годам наступило выздоровление от экземы, продолжает наблюдаться по поводу аллергического дерматита. В 4 года перенес острую пневмонию, в 5 лет-перелом правой лучевой кости.

Настоящее состояние. Состояние ребенка в момент осмотра удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Активен. Охотно вступает в контакт. Менингеальные симптомы отрицательные. ЧМН без видимой патологии. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. На склере левого глаза кровоизлияние размером 0,5х0,5 см. Одышки нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук с коробочным оттенком по задней поверхности. Аускультативно - дыхание жесткое, единичные сухие хрипы на высоте вдоха. Сердце - границы соответствуют возрасту, тоны громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Язык чистый. В зеве без гиперемии. Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Диурез свободный, достаточный. Стул оформлен один раз в сутки, без патологических примесей.

При осмотре зева и надавливании шпателем на язык дал приступ кашля с серией кашлевых толчков на выдохе и затем глубоким свистящим вдохом. Лицо во время кашля побагровело, вздулись шейные вены, кончик языка высунулся изо рта.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Эр 4,3х10 /л, Нb 110г/л, ЦП 0,9 Лe 19х10 / л, Э-2, п-5, с-21, л-69, м-8 СОЭ 3 мм/час.

Реакция Видаля с коклюшным диагностикумом ++++ 1:80.

Посев носоглоточной слизи роста не дал.

 

Клинический диагноз:

Коклюш, типичная форма, средней степени тяжести. Период спастического кашля.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначить адекватную терапию.
3. Специфическая профилактика коклюша.

 

 

Учебная история болезни 2

Больная Оля С., 1,5 месяца.

Жалобы: на кратковременную остановку дыхания, судороги, кашель.

Эпиданамнез: 7 дней назад была в контакте с бабушкой, больной затяжным бронхитом, пришедшей к ним в гости. В семье все здоровы. Не привита.

Анамнез болезни: заболела остро, 3 дня назад, когда появилось затруднение носового дыхания, чихание, покашливание. Температура тела оставалась нормальной. К врачу не обращались. Закапывали в нос грудное молоко. На следующий день кашель усилился, стал более упорным в ночное время, отмечалось покраснение лица во время кашля. Кашель родители связывали с простудой ребенка во время прогулки. Перед сном поставили горчичники на грудную клетку. Сегодня во время кашля дала остановку дыхания с нарастающим цианозом кожных покровов. Дыхание возобновилось после нескольких выдохов матери в рот ребенку. Вызвали скорую помощь. Однако ее приезда не дождались, т. к. после очередного кашля у ребенка появились клонико-тонические судороги. Своим транспортом без направления доставлен в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни: родиласьот первой нормально протекавшей беременности. Закричала сразу. Масса тела при рождении 3850г. Грудь сосала активно. Выписана на 4 сутки с сухой пупочной ямкой. Находилась на грудном вскармливании. Прибавка в весе за первый месяц - 800г.

Настоящее состояние: Состояние при поступлении тяжелое. Отмечается тремор рук, единичные судорожные подергивания. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отрицательные. Большой родничок 2х3 см, на уровне костей черепа, нормотоничен. ЧМН без видимой патологии. Сухожильные рефлексы повышены. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Тургор тканей сохранен. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Сопит носом, выделений из носа нет. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Над легкими перкуторно ”коробочный звук”. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, не приглушены. Границы соответствуют возрастной норме. Зев спокоен. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови: Нb-118г/л, Эр-4.4х10 /л, ЦП-0,9 Лe-19х10 /л Э-1 п-5 С-22, Л-68, М-4, СОЭ-3 мм/час

2. РПГА с коклюшным диагностикумом отрицательная. В динамике на 3-й неделе болезни ++++1:80

 

Состояние ребенка длительное время оставалось тяжелым, плохо спал, отказывался от еды, беспокоил частый кашель с гиперемией лица, частое чихание, повторялись апное. На 8-й день пребывания в стационаре появилась одышка смешанного характера, влажные хрипы в легких с двух сторон.

Клинический диагноз: Коклюш, типичная тяжелая форма. Коклюшная энцефалопатия. Пневмония.

Задание:

1. Какие факторы повлияли на тяжесть течения заболевания? Обоснуйте основной диагноз и осложнения.

1. Назначить адекватную терапию.
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы необходимо назначить данному ребенку?

 

 

Учебная история болезни 3

 

Больной: Адаменко Андрей Владимирович, 6 лет 5 мес.

Жалобы: на повышение температуры тела до 40°С, слизистое отделяемое из носа, сыпь по всему телу.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был. Привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу в 3 года.

Анамнез заболевания. Заболел остро, в ночь на 28.01.02, повысилась температура тела до 40°С, мать обтирала ребенка уксусом. На теле появилась единичная звездчатая сыпь. Утром 28.01 в 10-00 ввела цефеконовую свечу. Сыпь стала нарастать «на глазах», появилась и на лице, укрупнилась. По скорой помощи был госпитализирован в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности и срочных родов, из двойни, родился с массой тела 2700 гр., закричал сразу. Вскармливание естественное. На диспансерном учете не состоял. Наследственность не отягощена.

Объективные данные. Общее состояние крайне тяжелое. Сознание угнетено - сопор. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепно-мозговых нервов - без особенностей. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система развита в соответствии с возрастом. Тургор ткани и эластичность кожи удовлетворительные. Реагирует на болевые раздражители беспокойством. Губы сухие, конечности холодные. Кожные покровы синюшные с множественными элементами геморрагической сыпи, звездчатой, размером от 3-5 мм до 2 см в диаметре. Сыпь с участками некроза, более обильная на ногах, ягодицах, лице, менее - на туловище. В легких перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 50 в мин. Границы сердца возрастные, тоны глухие, тахикардия, пульс нитевидный 130 в мин. АД 45/10 мм.рт.ст. Живот доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Не мочился в течение 8 часов. Стула не было.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Hb 163 г/л; Эр 5,2х10¹²/л; ЦП 0,9; Тр-41000; Ле-32х10⁹/л; СОЭ 10 мм/ час; Миелоциты 2%; Юные 2%; Пал. 18%; Сегм 53%, Лимф 19%; Мон 1%.

Сахар крови 3,8 ммоль/л.

Фибриноген В +++.

Свертываемость крови: в течение часа кровь не свернулась.

Биохимия крови: Мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 0,084 ммоль/л, общий белок 59 г/л.

Бактериоскопия толстой капли крови: обнаружены диплококки, расположена внутриклеточно.

Объективные данные на 14-00.

Состояние крайне тяжелое. Кома 3 ст. Находится на ИВЛ. Зрачки расширены D=S, фотореакции нет. На манипуляции, санацию трахеи реакции нет. Отмечается кровоточивость из мест инъекций, гипотермия 35°С. По всему телу обильная геморрагически-некротическая сыпь. На фалангах пальцев обширные некрозы, в области щек, носа некрозы до 2-3 см в диаметре. Нижняя часть туловища покрыта фиолетовыми сливными пятнами. Конечности холодные. Над легкими аппаратное дыхание проводится с обеих сторон. При санации трахеи аспирируется слизисто-геморрагическая мокрота. Тоны сердца глухие, тахикардия до 144/мин. АД не определяется. Гемодинамика поддерживается инфузией дофамина. Живот мягкий, перистальтика не выслушивается. Выделение мочи через катетер отсутствует. Отмечались клонические судороги, которые купировались после введения сибазона.

15-00. У ребенка произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия в течение 30 секунд – непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, адреналин, атропин в/в эффекта не дали. Констатирована смерть.

Клинический диагноз:

Основно й: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия молниеносное течение, с синдромом Уотерхауза-Фридериксена.

Осложнения основного заболевания: ИТШ 3 ст., ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. Острая надпочечниковая недостаточность. Отек головного мозга, ОПН.

Задани е:

1. Обоснуйте основной диагноз и осложнения (раздельно).
2. Назначить неотложную помощь при синдроме Уотерхауза-Фридериксена.
3. Провести дифференциальный диагноз менингококкцемии с геморрагическим васкулитом и тромбоцитопенической пурпурой.

 

Учебная история болезни 4

 

Больной: Гроссу Никита Юрьевич, возраст 11 месяцев.

Жалобы: на повышение температуры тела до 39,2°С, беспокойство, появление сыпи на ногах, двукратную рвоту.

Эпиданамнез: в семье болеет мать ОРВИ. Привит по возрасту.

Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности и родов (первая беременность закончилась мертворождением), роды в срок, закричал сразу, к груди приложен через два часа. Масса при рождении 3100. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в 5 месяцев. Грудное вскармливание до 5 мес. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания. Болеет ребенок с 16.08, когда появилась температура до 37,5°С, беспокойство, однократная рвота. 17.08 вновь повторилась рвота (дважды) и появилась сыпь на нижних конечностях. Ребенок постоянно плачет, отказывается от еды. По скорой помощи госпитализирован в ДИБ.

Объективные данные на 17.08. Общее состояние тяжелое. Температура 39,0°С, отказывается от еды и питья, очень беспокоен при осмотре. Сознание сохранено. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского нижнего, Кернига. Брюшные рефлексы вялые. Со стороны черепно-мозговых нервов - без особенностей. Кожа бледная, легкий цианоз носогубного треугольника, АД 90/65 мм рт.ст. На нижних конечностях - голени и бедрах имеются высыпания геморрагически-некротического характера(10 элементов), величиной 0,2х0,3 см.

Зев-миндалины слегка отечны, гиперемированы, рыхлые. Отмечается заложенность носа.

Над легкими перкуторно укорочение легочного звука по паравертебральным линиям, аускультативно – дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 32-34 в мин.

Границы сердца — возрастные, тоны слегка приглушены, тахикардия. Пульс 138 в мин, удовлетворительных свойств.

Язык обложен сероватым налетом.

Живот мягкий, печень на 1 см ниже края реберной дуги, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул накануне был 2 раза, кашицеобразный, желтого цвета, без слизи. Мочеиспускание безболезненное, достаточное.

Данные лабораторных исследований.

ОАК: Hb 77г/л; Эр 2,69х10¹²/л; ЦП 0,9; ТР - 192тыс; ЛЕ - 21х10⁹/л; СОЭ 50 мм/час; Юные 2%; Пал. 35%; Сегм 48%, Лимф 12%; Мон 3%.

ОАМ: Кол-во 50 мл; цвет с/ж; прозрачная; плотность 1010;реакция кислая; белок – не обнар.; глюкоза – не обнар.; кетоновые тела - не обнар.; лейкоциты 5-7 в поле зрения; эр свежие 2-3 в поле зрения; цилиндры гиалиновые 0-1; эпителий плоский 2-6 в поле зрения; билирубин 12 мкмоль/л.

Мазок из носоглотки: Дал рост Neisserii meningitidis

Анализ цереброспинальной жидкости от 17.08: Ликвор вытекает струей, мутный. Взято на исследование 3 мл. Цитоз 5850(нейтрофилы - 95%, лимфоциты –5 %), белок - 0,33 г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, хлориды 110ммоль/л. Реакция Панди +++. ЦСЖ на туберкулезную пленку - не выпала.

Анализ цереброспинальной жидкости от 20.08: Слабомутная. Цитоз 500 клеток (н-80%, л-20%), белок-0,165 г/л, глюкоза 2,4 ммоль/л. Реакция Панди +.

Анализ цереброспинальной жидкости от 28.08: прозрачная, вытекает медленно, каплями. Цитоз 34 клетки (н – 10%, л - 90%), белок - 0,2 г/л, глюкоза 3,1 ммоль/л. Реакция Панди – отр.

 

6.09. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. Трехкратные посевы из слизи носоглотки на менингококк – отрицательные.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма (гнойный менингит, менингококцемия средней тяжести), острое течение.

Сопутствующий диагноз: Анемия 1 ст.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначить адекватную терапию.
3. С какой целью проведена повторная люмбальная пункция?
4. Может ли данный ребенок быть допущен в детский коллектив и почему?

Учебная история болезни 5

 

Больной: Розанов Денис Сергеевич, возраст 10 лет.

Жалобы: на высокую температуру тела до (39,2°С), плохой аппетит, боль в левом ухе, головную боль.

Эпиданамнез: проживает в квартире со всеми удобствами. В контакте с инфекционными больными не был. Привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний отмечает ОРВИ в 6 мес., ларинготрахеит, ветряную оспу в 1,5 года, краснуху в 9 лет. Наследственность не отягощена.

Анамнез жизни. Родился в срок, от нормальных родов, закричал сразу, приложен к груди через 2 часа. На грудном вскармливании до семи месяцев. Рос и развивался нормально. В школу пошел в семь лет. Учится хорошо. Брату 6 лет, посещает детский сад. Психомоторное развитие соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит.

Анамнез заболевания. Заболел остро, 19.08.02, повысилась температура тела до 38,5°С, появились боли в левом ухе. По скорой помощи госпитализирован в ДИБ 20.08, температура при поступлении 39,2°С.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое, вялый, аппетит отсутствует, беспокоит боль в левом ухе, при надавливании на козелок боль усиливается. Сознание ясное Ригидности затылочных мышц нет, других менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы - без особенностей. Брюшные рефлексы несколько ослабленные, быстро истощаются. Зев-миндалины гипертрофированы, гиперемированы, рыхлые. Кожа бледная. Тургор тканей снижен. На бедрах и ягодицах единичная геморрагически-некротическая сыпь (8 элементов, размером 0,2х0,3 см). Конечности горячие на ощупь АД 100/62 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены, подчелюстные - величиной с фасолину, безболезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, перкуторно - ясный легочной звук. ЧДД 28 в мин. Границы сердца возрастные, аускультативно выслушивается легкий систолический шум у верхушки. Пульс до 120 в мин., удовлетворительных свойств. Язык обложен сероватым налетом. Живот доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены, стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, мочится достаточно.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Hb 135г/л; Эр 4,2х10¹²/л; ЦП 0,93; ТР-200тыс; ЛЕ-10,0х10⁹/л; СОЭ 6 мм./час; Метамиелоциты 1%; Пал. 45%;Сегм 39%,Эозинофилы 1%;Лмф 9%;Мон 5%.

ОАМ: Кол-во 50 мл, цвет с/ж, прозрачность прозрачная; плотность 1019; реакция кислая; белок -отр.; глюкоза – отр.; кетоновые тела++; билирубин-отр.; лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Мазок из носоглотки: Дал рост Neisserii meningitidis.

Анализ цереброспинальной жидкости: Цитоз 6 клеток (нейтрофил - 1, лимфоцит - 5)

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговые тени не выявлены.

Ребенок повторно осмотрен лечащим врачем через 1 час. Состояние остается тяжелым. Увеличилось количество сыпи геморрагическо-некротического характера, на ягодицах и бедрах, а так же появились единичные высыпания на голенях и левой пятке.

Консультация лор-врача: Произведен левосторонний парацентез, появилась капелька крови и гноя. Поставлен диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит.

В течение пребывания больного в стационаре отмечается положительная динамика, сыпь исчезла на третий день после поступления, температура тела нормализовалась на шестой день. После отрицательного бакпосева на менингококк, взятого через три дня после отмены антибиотиков, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и невропатолога.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма менингококкцемия, тяжелой степени тяжести, острое течение.

Сопутствующий диагноз: Острый гнойный средний левосторонний отит.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Какая неотложная помощь на догоспитальном этапе должна была быть оказана данному ребенку?
3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимо провести?
4. Провести дифференциальный диагноз менингококкцемии с гриппом и лептоспирозом.

Учебная история болезни 6

Больной: Халитов Энвер Хасанович, возраст 10 мес.

Жалобы: на повышение температуры тела до 39°С, рвоту, резкое беспокойство, покашливание, заложенность носа.

Эпиданамнез: проживает в квартире со всеми удобствами. В контакте с инфекционными больными не был. Привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний отмечает ОРВИ в 7 мес. Наследственность не отягощена

Анамнез заболевания. Заболел остро, 8.12., повысилась температура тела до 38,2°С, заложенность носа. Лечился на дому, но состояние 10.12 ухудшилось. С утра 2 раза отмечалась рвота, беспокоила головная боль. Повысилась температура тела до 39°С. По скорой помощи госпитализирован в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни. Родился в срок, от нормальных родов, закричал сразу, приложен к груди через 2,5 часа. На грудном вскармливании до 5 месяцев. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Очень вял, реагирует на осмотр криком. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского нижний, симптом Кернига, симптом Флатау. Со стороны черепных нервов - без особенностей, ребенок глотает. Брюшные рефлексы вялые, быстро истощаются. Зев - миндалины гипертрофированы, гиперемированы, рыхлые, небольшая гиперемия дужек, язычка. Кожа бледная, легкий цианоз лица, сыпи нет. Тургор ткани и эластичность кожи удовлетворительные. Лимфоузлы не увеличены. В легких перкуторно приглушение легочного звука по паравертебральным линиям. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Сердечные границы возрастные, тоны слегка приглушены, тахикардия, пульс 134 в мин. АД 94/48 мм рт.ст Язык слегка обложен беловатым налетом, влажный. Живот доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание достаточное. Стула не было.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Hb 98 г/л; Эр 3,2х10⁹/л; ЦП 0,9; ТР-210тыс; ЛЕ-15,2х10¹²/л; СОЭ 38 мм/час; Миелоциты 2%; Пал. 32%; Сегм 48%, Эоз. 2%, Лимф 10%; Мон 3%.

Общий анализ мочи: Кол-во 50 мл, цвет с/ж, прозрачность прозрачная, плотность 1021, реакция кислая, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – не обн., билирубин – отр., лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты свежие 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Анализ цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением до 50 капель в минуту, мутный, слегка забеленный. Взято на исследование 3 мл. Цитоз 5100 (н - 96%, л - 4%), белок - 1,9 г/л, глюкоза 1,8 ммоль/л, Реакция Панди +++. Реакция Нонне-Апельта +++. При посеве ликвора обнаружен менингококк.

Рентгенография органов грудной клетки от 11.12. – очаговых теней не выявлено.

В течение пребывания больного в стационаре отмечалась положительная динамика. На второй день рвота прекратилась. На третий день беспокойства при осмотре практически нет. Менингеальные симптомы исчезли, на 5-6 день появился аппетит. 15.12. сделана повторная цереброспинальная пункция: ликвор вытекал медленными каплями, слегка мутный. Цитоз 528 (н-328 кл, л – 200 кл.), белок - 0,4 г/л, глюкоза 2,4 ммоль/л, Реакция Панди ++.

С 21.12 состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, аппетит сохранен. 22.12. сделана контрольная люмбальная пункция: ликвор вытекал медленными каплями, прозрачный. Цитоз 48 (н-10%, л-90%), белок - 0,2 г/л, глюкоза 2,9 ммоль/л. Реакция Панди +. Общий анализ крови от 22.12.: Нв – 128 г/л, эр. – 4х10¹²/л, ЦП – 0,88; тр – 300 тыс., Ле – 5,1х10⁹/л, п – 4%, с – 42%, э – 2%, л – 44%, м – 8%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи от 22.12. – без патологии.

22.12. отменена антибактериальная терапия.25.12 взяты посевы из носоглотки на менингококк – отрицат. 28.12. состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, выписан домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма (гнойный менингит), тяжелой степени тяжести, острое течение.

Задание: 1.Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте адекватную терапию.

3. Провести дифференциальный диагноз менингококкового менингита и первичных менингитов иной этиологии?

Учебная история болезни 7

 

Больной Виноградов Саша, 4 месяца.

Эпиданамнез. Две недели назад у матери был однократный жидкий стул, темного цвета, зловонный, после употребления некипяченного молока. Остальные члены семьи здоровы. Ребенок привит против туберкулеза, однократно против коклюша, столбняка и дифтерии.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, в срок, с массой тела 3400 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Из роддома выписан на 5-е сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном наблюдении не состоял. Рос и развивался нормально. Аллергических заболеваний не было. Находится на искусственном вскармливании.

Анамнез заболевания. Заболел 4 дня назад, когда появился 2 раза жидкий стул, непереваренный, с зеленью. Рвоты и повышения температуры не было. Мать поила ребенка травами, кормила кефиром. На следующий день стула не было, но на третий день стул опять жидкий с зеленью. К врачу не обращались. Состояние сегодня утром ухудшилось, появились отрыгивания, температура тела 38,2 ° С, стул 4 раза жидкий, с небольшим количеством слизи, темный (в виде «болотной тины»), зловонный. Участковым педиатром направлен на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние. На приемном покое ребенок вялый, кожа бледная, синева под глазами, тургор тканей снижен, температура тела 39 ° С, беспокоен, плохо пьет, срыгивает.

Ригидности затылочных мышц нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей, патологических рефлексов нет.

Зев – гиперемия дужек. ЧД 56 в мин. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, громкие. Границы возрастные. Пульс 140 в мин, удовлетворительных свойств. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот несколько вздут, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Зияния ануса нет. Мочеиспускание свободное.

Назначена антибактериальная и десенсибилизирующая терапия через рот. К утру состояние ухудшилось, температура тела вновь 39,2 ° С, ребенок стал вялым, плохо ест и пьет, стул за ночь 7 раз, жидкий в виде «болотной тины», очень зловонный, слизи мало. Отмечалась дважды рвота. Кожа и видимые слизистые сухие, наряду со снижением тургора тканей, отмечается и снижение эластичности кожи. Потеря в весе – 8 %. Назначена инфузионная терапия, добавлен антибиотик в/м. К обеду состояние несколько улучшилось, температура тела снизилась до 37,4 ° С. Пьет охотно. В последующие дни температура держится на субфебрильных цифрах, стул от 3 до 7 раз в сутки с чередованием жидкого и кашицеобразного, но менее зловонный, с меньшим количеством зелени. С 10 дня стул 1-2 раза, оформлен, желтого цвета.

Лабораторные данные.

1) Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 3,4*10¹²/л, Нb 100 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоциты 190 тыс, лейкоциты 9,8*10⁹/л, э – 3%, п – 12%, с – 50%, лимф – 28%, м – 7%, СОЭ 28 мм/ч

2) Общий анализ мочи: без особенностей.

3) Посев кала на кишечную группу при поступлении дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, амоксилу, офлоксацину, цефатаксиму.

На 10-ый день пребывания в стационаре антибактериальную терапию отменили. Через 2 дня сделан посев кала на кишечную группу, а через сутки повторно-отрицательные. Общий анализ кала и мочи без патологий. На 17-ый день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Сальмонеллез, типичная, желудочно-кишечная форма, тяжелой степени тяжести. Эксикоз II степени.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Что или кто явился для данного ребенка источником инфекции, каков механизм и путь заражения?
3. Назначить адекватное лечение в соответствие с диагнозом.
4. Какие факторы способствуют развитию «внутрибольничного» сальмонеллеза?

 

Учебная история болезни 8

Больной Лаптев Иван, возраст 5 мес.

Эпиданамнез. Ребенок проживает в Раздольненском районе, где имеет место повышенная заболеваемость сальмонеллезом. Привит по календарю. 3 дня назад у матери ребенка был однократно разжиженный стул при хорошем общем самочувствии.

Анамнез жизни. Родился от второй беременности, первых родов в срок, с массой 3450. Закричал через 5 минут, к груди приложен через 48 часов. Ежемесячно наблюдается у участкового педиатра. Состоит на учете у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии. Ребенок с 1 мес. на искусственном вскармливании. Отмечалась аллергическая сыпь после кормления «Малюткой». В настоящее время мать кормит ребенка кефиром.

Анамнез заболевания. Заболел 5 дней назад, когда появился жидкий стул дважды, с зеленью, зловонный. Рвоты и повышения температуры тела не было. Мать в течение 2-х дней лечила ребенка ампициллином, после чего на протяжении 3-х суток стул был кашицеобразный, желтого цвета. После чего ампициллин перестала давать. Вчера вечером состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,2⁰С, стул 7 раз, жидкий, водянистый, в виде «болотной тины», зловонный. По «скорой помощи» доставлен в инфекционное отделение Раздольненской ЦРБ. Состояние очень тяжелое, температура 39,8⁰С, отмечаются однократные судороги клонико-тонического характера, адинамичен, бледен, имеются симптомы обезвоживания. Вызван консультант из г. Симферополя, который на реанимобиле доставил ребенка для дальнейшего лечения в детскую инфекционную больницу г. Симферополя.

Объективные данные. Общее состояние при поступлении тяжелое, температура 38,5⁰С, ребенок адинамичен, была однократная рвота, пьет с жадностью, но от еды отказывается. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. Большой родничок слегка запавший. Кожа бледная, синева под глазами. Тургор тканей и эластичность кожи снижены. Отмечается потеря в весе на 8%. Зев – легкая гиперемия дужек. Число дыханий в 1 мин. 56. В легких ослабленное дыхание под лопаткой слева, хрипы не прослушиваются. Перкуторно: укорочение легочного звука в межлопаточных пространствах. Тоны сердце слегка приглушены, нежный систолический шум на верхушке, границы возрастные. Пульс 148 в 1 мин., удовлетворительных свойств. Язык обложен серым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается «урчание» по ходу тонкой кишки, чувствителен при пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень выступает из подреберья на 3,5 см., эластичной консистенции. Селезенка – на 0,5 см. Мочится меньше, чем обычно.

Общий анализ крови при поступлении. Эр. 3,8х10¹²/л; Нв – 128г/л; Цв. показатель 0,9; тромбоциты – 210 тыс.; лейкоциты – 12,8х10⁹/л; Э-4%; п-15%; с-58%; лимф.-17%; м-8%; СОЭ-18 мм/час.

Общий анализ мочи. Цвет – с/ж, белок – 0,033 г/л, лейкоцитов – 12-15 в п зр., эпителий – ед. в п зр., эритроциты – 1-2 в п/з.

Посев кала на кишечную группу дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, полимиксину «М», к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

На 2-й день пребывания в ДИБ появился кашель. В легких единичные мелкопузырчатые влажные хрипы под лопатками, усилилась отдышка. На 3-й день ребенок резко беспокоен, монотонный крик, большой родничок выбухает, пульсирует, отмечается ригидность затылочных мышц, но симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные. Сделана рентгенография грудной клетки – обнаружены в средних отделах легких очаговые тени. С диагностической целью проведена люмбальная пункция: жидкость вытекает быстрыми каплями, мутная, желто-зеленого цвета. На исследование взято 3 мл. Белок – 1,9 г/л, виноградный сахар – 2,1 ммоль/л, количество лейкоцитов – 3100 в 1 к. мм. Количество нейтрофилов – 94%. Реакция Панди +++. Посев крови на гемокультуру дал рост сальмонеллы тифимуриум. В стационаре тяжелое состояние наблюдалось еще в течение 2-х недель, несмотря на адекватную терапию. Затем, в течении одной недели, состояние улучшилось, расценивалось, как средней тяжести. На протяжении трех недель стул неустойчивый. На 4-й неделе пребывания в стационаре состояние удовлетворительное, стул 2 раза в день, оформленный. Контрольная рентгенография грудной клетки – в легких патологических теней нет. На третьей неделе сделана повторная спинномозговая пункция, при анализе которой патологии не выявлено. На 5-й неделе выписан в удовлетворительном состоянии. Контрольные посевы кала, крови, мочи, ликвора не дали роста патогенных микроорганизмов.

Клинический диагноз: Основной: Сальмонеллез, типичный, генерализованная септическая форма (энтероколит, менингит, пневмония), тяжелое течение, эксикоз 2-й степени.

Сопутствующий: Перинатальная энцефалопатия, экссудативно-катаральный диатез.

Задание:

1. Что послужило источником инфицирования ребенка? Обоснуйте диагноз.
2. Какие еще лабораторные методы исследования Вы бы назначили и почему?
3. Провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза (энтероколитическая форма) и шигеллеза по следующим критериям: возраст, сезонность, пути инфицирования, начало болезни, характер температуры тела, наличие токсикоза, рвота и ее особенности, характер стула, продолжительность диареи, наличие синдрома дистального колита, гепатомегалия, экзантема, боли в животе и ее характер.

Учебная история болезни 9

 

Больной Петров Константин, 2 года

Жалобы на повышение температуры до 38,6-39°С, трехкратную рвоту, жидкий стул, боли в животе.

Эпиданамнез. В семье все здоровы.

Анамнез жизни. Родился доношенным, масса 3600г., находился на грудном вскармливании до одного года. Рос и развивался нормально. Переболел пневмонией в 1 год, острой респираторной вирусной инфекцией - в 1год 6 мес.

Анамнез заболевания. Заболевание началось остро: температура повысилась до 39°С, появились познабливание, повторная рвота, частый стул(до 5-6 раз в сутки), вначале без патологических примесей, затем с примесью слизи, беспокоили боли в животе, появилась жажда, на следующий день ребенок стал вялым, адинамичным.

Родители к врачу не обращались, без направления самостоятельно привезли ребенка в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние. При поступлении состояние тяжелое: ребенок вял, безразличен к окружающему, стонет. Отмечается выраженный токсикоз, температура тела 39°С, резкая бледность кожных покровов с небольшим цианозом ногтевых лож и пальцев стоп. Черты лица заострены, синева под глазами. Тургор кожи и питание ребенка снижены. На ощупь конечности холодные, кожа туловища горячая.

Дыхание частое, поверхностное, выражено раздувание крыльев носа, румянец на щеках. Перкуторно в боковых и нижних отделах легких коробочный звук, аускультативно – жесткое дыхание. Пульс частый, малый, слабого наполнения. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Губы сухие, ярко-красного цвета.

Слизистая рта сухая, язык густо обложен серовато-белым налетом, сухой. В зеве - легкая гиперемия дужек. При пальпации урчание по всему животу. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный. Сигмовидная кишка спазмирована, пальпируется в виде болезненного уплотненного тяжа, анус податлив. Печень выступает из подреберья на 1 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул сопровождается тенезмами, с примесью слизи и прожилок крови, небольшими порциями, темно-зеленого цвета.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: в 1-ый день болезни: Эр-4,8х10¹²/л, Hb-152 г/л; Ht-0,28, СОЭ-21 мм/ч, Ле-14х10⁹/л, п-7,с-50; л-30; м-10.

Копроскопия: кал зеленого цвета, слизь и лейкоциты покрывают сплошь поле зрения, единичные эритроциты.

Анализ мочи: отклонений от нормы не выявлено.

Посев кала на 2-й и 3-й дни болезни дал рост шигелл Зонне.

В клинике состояние ребенка оставалось тяжелым до 10-11-го дня. Температура держалась до 12-го дня заболевания, повышалась во второй половине суток. Признаки токсикоза (вялость, адинамия, отсутствие аппетита, раздражительность, плохой ночной сон, сонливость днем) наблюдались до 8-го дня, с 9-го дня стали постепенно уменьшаться. На 5-ый день поступления в клинику стул стал реже (до 5-7 раз в сутки), без примеси крови, но со слизью, тенезмы исчезли в эти же сроки. Боли в животе сохранялись до 12-го дня заболевания.

Начиная с 12-го дня болезни, состояние ребенка стало удовлетворительным. Стул 1 раз в сутки, кашицеобразный или оформленный, боли в животе исчезли, при пальпации живот и сигмовидная кишка безболезненная. На 21-ый день болезни выписан в удовлетворительном состоянии.

 

Клинический диагноз: Шигеллез Зонне, типичная тяжелая форма. Токсико-эксикоз II степени.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз (основной и осложнение).
2. Назначьте адекватную терапию в соответствии с диагнозом.
3. Проведите дифференциальный диагноз шигеллеза и ЭИЭ по следующим критериям: возраст, сезонность, пути инфицирования, начало болезни, характер температуры тела, наличие токсикоза, рвота и ее особенности, характер стула, продолжительность диареи, наличие синдрома дистального колита, гепатом

   123456Следующая ⇒

   Поделиться:

   
   
   
   
   
   
   
   Воспользуйтесь поиском по сайту: