Лабораторные данные (при поступлении)

Общий анализ крови - эр.-3,9х10¹²/л; Нв-120г/л; Ле- 9,2х10⁹/л; п-8. С-36, Л-34, М-6, СОЭ—12мм/час.

Общий анализ мочи – цв. - с/ж, уд.вес- 1012; Ле - 1-2 в п/зр, эпителий плоский, ед в п/зр.

Бактериологическое исследованиемазка из зева и носа - через 48 часов дал рост C. diphteriae, тип gravis. Токсигенность - в работе.

Бактериоскопическое исследование мазка из зева и носа - в мазке обнаружены единичные палочки, подозрительные на C. diphteriae.

РПГА с эритроцитарным диагностикумом - в разведении 1:40 ++ (в 1-й сыворотке до введения ПДС).

Клинический диагноз:

Основной: дифтерия миндалин, локализованная, пленчатая форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Хронический субкомпенсированный тонзиллит.

Осложнения: - нет.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз дифтерии и инфекционного мононуклеоза.
3. Назначьте адекватную терапию.
4. Профилактика дифтерии.

 

 

Учебная история болезни 34

 

Больная Нина И., возраст 12 лет.

Жалобы: На общую слабость, озноб, головную боль, умеренной интенсивности боль в животе, 2х – кратный жидкий стул; повышение температуры тела до 37,6-38,5°С.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными не было. В школе регулярно на обед ела салат из свежей капусты. Одновременно с ней в классе заболело 3 детей.

Анамнез заболевания: Заболевание началось остро с появления выше описанных жалоб. Дома мама давала парацетамол при подъеме Т выше 38°С, бисептол – 120 по 1 таб. 2 р. в день. Состояние ухудшалось и на 4-й день болезни госпитализирована в инфекционную больницу.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Изредка болела ОРВИ.

Привита согласно календарю прививок.

Настоящее состояние: средней тяжести. Умеренно вялая. Температура нормальная. На коже туловища и, в большей степени вокруг суставов, на кистях и стопах имеется пятнисто-папулезная сыпь. Пульс – 56 уд. в 1 минуту; АД – 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, в легких – везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен бело-серым налетом. Живот мягкий, болезненный в левой и правой боковых, пупочной и правой подвздошной областях. Сигмовидная, ободочная кишка – эластичные, безболезненные. Печень и селезенка не пальпируются. Стула нет вторые сутки. Диурез достаточный.

Лабораторные данные:

Анализ крови: Нb – 120 г/л; эр – 3,9х10¹²/л; Ле – 7,5 х10⁹/л, n-9, э –1, с – 50, Л – 30, М – 10, СОЭ – 13 мм/час.

Общий анализ мочи в норме.

РА с иерсиниозным диагностикумом (1. enterocolitica О3) 1:50, на 23-й день – 1:200.

 

Явления интоксикации исчезли на 6 день заболевания, но боль в средних отделах живота и правой подвздошной области наблюдалась в течение 1 недели, отмечались положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. В связи с этим проведена консультация хирурга, сделана диагностическая лапароскопия, давшая отрицательный результат. В дальнейшем продолжено консервативное лечение.

На 6 и 8 день от начала заболевания по 2 раза в сутки был жидкий стул, без слизи и крови.

Общий анализ крови на 22-й день болезни: Ле – 9,1х10⁹/л, Э – 1, n – 3, с – 60, Л – 32, М –4, СОЭ – 7 мм/час.

 

Клинический диагноз: Иерсиниоз, абдоминальная форма, средне тяжелое течение.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. В связи с чем понадобилась консультация хирурга и связано ли это с иерсиниозом?
3. Назначьте адекватную терапию.

 

Учебная история болезни 35

Больная Ира Н., возраст 10 лет.

Жалобы при поступлении на головную боль, озноб, общую слабость, боль в пояснице, плечевых и коленных суставах.

Эпидемиологический анамнез: В прямом контакте с инфекционными больными в семье и школе не была. В семье есть дворовая собака, кошка, хомяк и попугай, за которыми чаще других ухаживает больная.

Анамнез заболевания: Заболела остро с появления выше описанных жалоб. На 2-й день заболевания температура 39,2°С, аппетит пропал, отмечалась 3х-кратная рвота, усилилась головная боль, появилась боль в животе, жидкий стул до 3х раз в день, насморк, кашель. Вызван участковый врач, который направил больную в стационар.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Ранее изредка болела ОРВИ. Привита согласно календарю прививок.

Настоящее состояние: При поступлении в стационар состояние ближе к тяжелому. При осмотре лицо, шея, ладони, ступни, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. Конъюнктивит, склеры инъецированы, миндалины без налетов. Из носа слизистые выделения. Суставы не изменены, но движения в коленных суставах болезненные. В легких хрипов нет, перкуторно легочной звук. Пульс 104 уд. в 1 мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. Язык обложен белым налетом. Живот слегка вздут, болезненный в правом подреберье и правой подвздошной области, при пальпации слепая кишка урчит. Край печени ниже края реберной дуги на 1 см, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Стула нет, мочится достаточно. На 4-й день заболевания температура – 40°С; отмечена легкая желтушность кожи и склер. На 5-й день болезни на коже кистей, стоп, вокруг суставов появилась полиморфная коре- и скарлатиноподобная сыпь (пятнисто-папулезная, мелкопятнистая и точечная). Лицо одутловатое с цианотичным оттенком, стопы и кисти пастозные, слегка цианотичные. Пульс 84 уд., в 1 мин., АД – 110/70. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум над верхушкой.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови на 4-й день заболевания: Эр – 4,18х10¹²/л; Ле – 9,5х10⁹/л; э – 1, С – 7, Л – 25, м – 4, СОЭ – 16 мм/час. Анализ мочи: белок – 0,66²/л, Ле – до 15 в п/зр, относительная плотность – 1013, диастаза – 32 ед. Реакция мочи на уробилин и желчные пигменты – положительная (+ +).

Общий билирубин сыворотки крови – 43,5 ммоль/л, связанный – 23,5 ммоль/л, свободный – 20,0 ммоль/л.

Признаки общей интоксикации снизились на 7-й день болезни, снижение температуры до 37,5°С – на 6-й день болезни. Сыпь сохранялась, боль в крупных суставах держалась 3 дня. С 4-го на 7-й день заболевания боль в животе усилилась, участился и стал жидкий стул, полиморфная сыпь прежней локализации усилилась, боль в правой подвздошной области усилилась, со 2-го по 15-й день отмечались боли в правом подреберье. Желтушность кожи и склер наблюдалась 3 дня. Показатели билирубина крови на 12-й и 20-й день заболевания были в пределах нормы. На 14-й день наступил рецидив болезни: в течение 3х дней отмечалась головная боль, общая слабость, боль в крупных суставах, повышение температуры тела до 38,2°С. В общем анализе крови на 10-й, 17, 23 дни заболевания СОЭ была соответственно 26, 23 и 9 мм/час, а лейкоцитоз 17,7х10⁹/л; 15,3х10⁹/л; 8,5х10⁹/л.

Больная выписана из стационара на 29 день от начала заболевания.

Клинический диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, тяжелое течение.

Задание:

1. Какие данные свидетельствуют о развитии генерализованной формы? Обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом А, токсико-аллергическим дерматитом.
3. Назначьте адекватную терапию.

 

 

Учебная история болезни 36

 

Больная Наташа С., возраст 11 лет.

Жалобы при поступлении на тошноту, боли в животе, головную боль, слабость, повышение температуры.

Эпидемиологический анамнез: В прямом контакте с больными не была, в классе двое детей болеет ОРВИ. В семье больных нет. В школу ездит общественным транспортом.

Анамнез заболевания: Настоящее заболевание началось 6.03., когда появились вышеуказанные жалобы. Недомогание держалось несколько дней. На 6-й день болезни (11.03.) температура повысилась до 38°С. Врач отметил увеличение всех групп лимфоузлов, особенно шейных, диаметром до 2 см; увеличение печени (нижний край выступал на 4 см) и селезёнки (край выступал на 6,5 см) из-под края реберной дуги. В общем анализе крови обнаружено 77% атипичных мононуклеаров. На 7-й день болезни направлена в стационар с диагнозом инфекционный мононуклеоз. Врачом приёмного отделения диагноз был изменён на острый лейкоз и девочка направлена на госпитализацию в гематологическое отделение.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту, в раннем возрасте болела ОРВИ, в 5 лет перенесла в/оспу, в 8 лет лакунарную ангину. Травм, операций не было. Привита согласно календарю прививок.

Настоящее состояние: При поступлении состояние тяжелое. Вялая, кожные покровы бледные, температура – нормальная. Лимфоузлы шейных групп множественные, величиной от 0,8 до 1,5 см; подмышечные, паховые и затылочные от 0,6 до 2 см; кубитальные – мелкие. Все лимфоузлы эластической консистенции, безболезненные. В носу видны кровянистые корочки. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, миндалины резко увеличены, соприкасаются внутренней поверхностью, без наложений. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. При пальпации живота – печень плотная, болезненная, выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезёнка – на 7 см.

Лабораторные данные:

Анализ крови на 8-й день болезни (14.03.): Эр – 3,0х10¹²/л; Нв – 100 г/л, Цп – 0,9, Ле – 20х10⁹/л; атипичные мононуклеары – 59%, СОЭ – 40 мм/час, тромбоциты - 224 тыс.

Миелограмма от 15.03.(8-й день болезни): Костный мозг клеточный, много лимфоидно–ретикулярных клеток с моноцитарным ядром и довольно интенсивной базофильной цитоплазмой. Ретикулярные клетки без признаков анаплазии.

 

Результаты лабораторного исследования периферической крови и костного мозга позволили исключить диагноз острого лейкоза и поставить диагноз инфекционного мононуклеоза. Больная переведена в боксированное отделение детской инфекционной больницы. Состояние больной оставалось тяжёлым, беспокоили боли в животе, рвота, слабость. Селезёнка увеличилась до 7,5 см, печень до +12 см. С 15 дня болезни состояние начало постепенно улучшатся. К 17 дню болезни уменьшились до нормы лимфатические узлы, к 20 дню – значительно уменьшились печень и селезёнка.

Выписана домой на 27 день в удовлетворительном состоянии. Анализ крови от 26.03.:

Эр – 3,3х10¹²/л; Нв – 90 г/л, Цп – 0,82, Ле – 6,5х10⁹/л; с – 32, п – 3, л – 25, м – 2, атипичные мононуклеары – 38%, СОЭ – 13 мм/час. Реакция Томчика от 18.03.(13-й день болезни) резко положительная (в титре 1:192), реакция Гоффа – Бауэра резко положительная +++.

 

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, атипичная форма (гепатоспленомегалическая), тяжёлое течение.

Задание:

1. Почему форма заболевания считается атипичной? Обоснуйте диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования могли в данном случае подтвердить диагноз инфекционного мононуклеоза.
3. Назначьте адекватную терапию.

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: