Учебная история болезни 10

Больной Черненко Светлана, 5 мес

Жалобы. Поступила в клинику с повышением температуры тела до 38,3°С, рвотой, жидким частым (до 5 раз) водянистым стулом с примесью беловатых крупинок, пониженным аппетитом.

Эпиданамнез. В течение последних двух недель дисфункции кишечника ни у кого из членов семьи не было. В гости никто не приходил, ребенок никуда не выезжал. Начало настоящего заболевания у ребенка мать связывает с употреблением в пищу молока, купленного на рынке с рук. Через 12 часов после этого ребенок заболел.

Анамнез жизни. Родилась доношенной (масса 3200 г.). С двухмесячного возраста находилась на смешанном вскармливании. Начало прикорма сопровождалось кратковременным расстройством функции кишечника. Развивалась нормально. В трехмесячном возрасте перенесла ОРВИ.

Анамнез заболевания. Заболела остро, началась рвота, появился частый, водянистый стул, температура поднялась до 37,4°С. Дома ничем не лечили. На 2-ой день заболевания с диагнозом: простая диспепсия направлена в детскую инфекционную больницу.

Объективный статус. При поступлении состояние средней степени тяжести, температура 37,6°С. Жажды нет. Питание ребенка удовлетворительное, кожа чистая, тургор сохранен, видимые слизистые бледно-розовые. Пульс частый, тоны сердца чистые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, урчит. Анус сомкнут. Печень +1 см. Селезенка не увеличена. Стул водянистый, с примесью белесоватых комочков, без патологических примесей. Мочится часто, обильно.

Лабораторные данные:

Бактериологический посев кала дал рост шигелл Зонне, 2b.

Общий анализ крови и мочи без особенностей.

Копрограмма: лейкоциты 7-8 в п/зр, слизи нет, много жирных кислот.

 

Клинический диагноз: Шигеллез Зонне, атипичная диспептическая форма.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначьте адекватную терапию.
3. Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия в семье больного и какие?
4. Проведите дифференциальный диагноз типичной легкой формы шигеллеза и атипичной.

 

Учебная история болезни 11

 

Больной Шевченко Денис, 7 мес.

Жалобы на повышение температуры тела, повторную рвоту, частый жидкий стул, тенезмы, отсутствие аппетита, вялость, беспокойство.

Анамнез жизни. 1-я беременность, срочные роды. Закричал сразу. Масса при рождении 3600 г. К груди приложен через 2 часа, сосал вяло, в последующем активно. С трехмесячного возраста находится на смешанном вскармливании. Несколько отстает в развитии. Незадолго до поступления в больницу перенес острое респираторное заболевание.

Анамнез заболевания. Ребенок заболел остро. Повысилась температура до 39⁰С, появился жидкий, зеленого цвета, частый (до 9 раз в сутки) с примесью слизи стул, 3-хкратная рвота, исчез аппетит. Акт дефекации сопровождался плачем, общим беспокойством, натуживанием, покраснением лица. После дефекации ребенок успокаивался.

Дома больного обильно поили водой, однако состояние ухудшалось и родители обратились в больницу.

Объективное состояние. Состояние ребенка тяжелое. Резко выражена вялость, адинамия, тонус мышц снижен. Стонет, лежит с закрытыми глазами, черты лица заострены, глаза запавшие, выражение лица страдальческое.

Кожа сухая, серая, тургор и эластичность ее снижены. Конечности холодные, ноги слегка цианотичны.

Слизистые полости рта, губ сухие. Язык сухой, обложен белым налетом.

В легких хрипы не выслушиваются, дыхание жесткое. ЧД 44 в мин. Пульс 120 уд. в мин., мягкий. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, на верхушке систолический шум.

Живот запавший, болезненный, сигмовидная кишка спастически сокращена, болезненна. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Анус податлив, кожные покровы вокруг него раздражены, гиперемированы.

Стул жидкий, с примесью слизи в виде сгустков, зловонный, небольшими порциями, до 18 раз в сутки. Частые тенезмы. Мочится редко.

Лабораторные данные.

Периферическая кровь – некоторое уменьшение числа эритроцитов и Нb, умеренно выраженный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Копрограмма: макроскопически: цвет – зеленый, в большом количестве слизь, прожилки крови; микроскопически: лейкоциты покрывают поле зрения, эритроциты 15-17 в п/зр, крахмал ++, жирные кислоты ++, непереваренная клетчатка.

Посев кала дал рост шигелл Флекснера 2а, чувствительных к фуразолидону, амикацину и цефатаксиму.

 

Температура тела на 4-ый день заболевания снизилась до нормы, уменьшились явления общего токсикоза, стул стал реже, уменьшилось содержание слизи в кале, он стал кашицеобразным, а затем оформленным, исчезли тенезмы, боли в животе. На 9-ый день перестала пальпироваться прежде болезненная сигмовидная кишка, восстановился аппетит. Состояние ребенка стало удовлетворительным к 15-ому дню пребывания в стационаре

Клинический диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичная тяжелая форма. Эксикоз II степени.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз (основной и осложнения).

2. Назначьте адекватную терапию в соответствии с возрастом, степенью тяжести заболевания и осложнения.

3. Какие лабораторные методы исследования Вы должны назначить ребенку при выписки из стационара и какие рекомендации должны дать?

 

Учебная история болезни 12

 

Больной Коля Т., возраст 7 лет.

Жалобы: Поступил в клинику на 2-й день болезни, с жалобами на 2х-кратную рвоту, повышение температуры тела до 38,0°С.

Эпидемиологический анамнез: В семье мать больного состоит на диспансерном учете по поводу хронической дизентерии. Дисфункции кишечника ни у кого из членов семьи в течение последних двух недель не было.

Анамнез заболевания: Заболел остро, беспокоили боли в животе. Через несколько часов появился частый жидкий водянистый стул со слизью и зеленью, повысилась температура тела до 38,0°С. Стул к концу первых суток стал скудным со слизью.

Настоящее состояние: Общее состояние средней тяжести. В сознании. Менингеальных знаков нет. Вялый. Аппетит резко снижен, но пьет хорошо. Рвота не возобновлялась. У ребенка отмечаются тенезмы. При осмотре тургор тканей умеренно снижен, эластичность кожи сохранена. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые чистые. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот втянут, при поверхностной пальпации болезненный, сигмовидная кишка спазмирована, урчит, болезненная. Печень и селезенка не пальпируются. Анус податлив, гиперемия кожи вокруг ануса. В течение суток стул был 12 раз, жидкий, скудный, с мутной слизью и прожилками крови в отдельных порциях.

Лабораторные исследования:

ОАК: Hb – 129 г/л; Эр – 4,1х10¹²/л; Ле – 9х10⁹/л; n – 18%; С – 47%; Э – 1%; лимф 44%; мон 4%; СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи без патологии.

Копрограмма: Желто-коричневого цвета, жидкой консистенции, слизь (+++); Лейкоциты 18 – 20 в п/зр., эр 3 – 5 в п/зр.; нейтральные жирные кислоты – большое количество.

Посев кала дал рост шигелл Флекснера, 2а, чувствительных к цефотаксиму, амикацину, норфлоксацину.

Клинический диагноз: Острый шигеллез Флекснера (2а), колитическая форма, средней тяжести, острое течение.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначьте адекватное лечение.
3. Проведите дифференциальный диагноз шигеллеза и инвагинации кишечника.

 

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: