Учебная история болезни 13

Больной Кучультинова Сафара, 10 месяцев.

Эпидемический анамнез. В контакте с другими инфекционными больными не был, но мать часто с ребенком посещала магазины. Привит против туберкулеза, коклюша, дифтерии и столбняка. Аллергических заболеваний не было. В 6 мес. перенес ОРВИ.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, 1-х родов в срок, с весом 3250 г. Закричал сразу, к груди приложили через 2 часа. Из роддома выписан на 5 сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном учете не состоял. Рос и развивался нормально.

Анамнез заболевания. Заболел 18.02, когда повысилась температура тела до 37,4, появился кашель, насморк, снизился аппетит. Мать поила ребенка теплым молоком, закапывала нос нафтизином, давала настой из корня алтея. Состояние не улучшилось. 20.02: температура тела 38,2⁰С, насморк усилился, появились гнойные, скудные выделения из глаз. 21.02 температура тела 38,7, вызван участковый врач, который назначил внутримышечное введение пенициллина для лечения ОРВИ. 22.02 утром температура тела 39,4, вялый, не ест. Вызвана «скорая помощь» и ребенок доставлен на стационарное лечение в ДИБ сдиагнозом: аденовирусная инфекция?, аллергическая сыпь, так как в момент осмотра обнаружена пятнистая сыпь, обильная на лбу и единичная за ушами.

Объективные данные. Общее состояние на момент поступления тяжелое, ребенок вялый, очень капризный. Лицо одутловатой, склеры инъецированы, из глаз скудные гнойные выделения, из носа также отмечаются слизисто-гнойные выделения. На коже лба, за ушами, на шее пятнистая сыпь, местами склонная к слиянию, ярко гиперемированная.

Зев - миндалины гипертрофированны (I степени), гиперемированы, налетов нет. На мягком и твердом небе пятнистая сыпь на гиперемированном фоне величиной от рисового зерна до горошины.

На слизистой щек, напротив малых коренных зубов белесоватые пятна, множественные, слизистая как бы усеяна манной крупой, десны гиперемированы, очень рыхлые, также с точечными белесоватыми наложениями. Менингеальных симптомов нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Пальпируются единичные шейные лимфоузлы, диаметром до 0,6-0,8 см, мягкие. В легких пуэрильное дыхание, выслушиваются сухие необильные хрипы. Перкуторно - ясный легочный звук. Частота дыхания 40 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны громкие, ясные. Пульс до 150 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см выступает из-под края ребра, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз за сутки, оформлен.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Эр-3,2х10¹²/л, Hb-90 г/л, ЦП-0,9, Тромбоциты-180 тыс., Ле-3,8х10⁹/л Э-3%, П-4%, С-33%, Л-53%, М-7%, СОЭ-8 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

На следующий день после поступления пятнистая, местами папулезная сыпь появилась на груди, животе, шее, верхних конечностях, местами сливная, между высыпаниями неизмененный цвет кожи, t – 40⁰С, блефароспазм, светобоязнь. На третий день после поступления пятнистая сыпь появилась на бедрах, температура тела держалась на высоких цифрах. В последующие дни температура тела снижалась до субфебрильных цифр. Сыпь начала бледнеть, приобретать бурый оттенок, перестала исчезать при надавливании на кожу. Отцветание сыпи сопровождалось отрубевидным шелушением кожи. На 6 день температура тела нормализовалась, прекратились гнойные выделения из глаз и носа. Кашель значительно уменьшился.

На 10 день ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Клинический диагноз: корь, типичная, тяжелая форма.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования Вы должны назначить данному ребенку?

3. Когда ребенок с этим заболеванием перестает быть заразным?

4. Перечислите атипичные формы болезни.

Учебная история болезни 14

Больной Зотов Евгений, 4 года

Эпидемический анамнез. Посещал детский сад, где 10 дней назад был случай кори. Привит по возрасту. В 8 месяцев перенес острую дизентерию. В 1,5 года - ОРВИ. В семье все здоровы. В контакте с туберкулезными больными не был.

Анамнез жизни. Родился от 3 беременности, первых родов. Первые две беременности закончились абортами. Родился в срок, закричал сразу, через 2 часа приложили к груди. Выписан на 5 сутки. Психомоторное развитие по возрасту.

Анамнез заболевания. Заболел ночью, стал плакать, жаловаться на боли в горле при глотании. Повысилась температура тела до 38,2 ° С, отмечалась однократная рвота. Лечился на дому, но в 14.00 температура повысилась до 40,0 ° С, дважды повторилась рвота. К 16 часам появилась сыпь на лице, шее, туловище, нижних и верхних конечностях. Участковый врач направил ребенка на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективные данные. Общее состояние на момент поступления тяжелое, температура тела 39,2, мальчик возбужден, капризничает, от еды и питья отказывается.

Ригидности затылочных мышц, других менингеальных симптомов нет. Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. На коже лба, шеи, туловища и конечностей точечная сыпь, на гиперемированном фоне, более обильная по боковым поверхностям туловища и в паху, в подколенных ямках, где наряду с розеолами, имеются мелкие петехии. Кожа сухая, горячая на ошупь. Резко бледный носогубный треугольник. Дермографизм белый. Зев - миндалины гипертрофированы II степени, ярко гиперемированы, рыхлые, видны нагноившиеся фолликулы. Резко гиперемированы дужки, язычоки мягкое небо. Твердое небо бледное. Подчелюстные лимфоузлы справа и слева величиной с крупную фасолину, чувствительные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, перкуторно - ясный легочный звук. Частота дыхания 32 в минуту. Границы сердца возрастные, тахикардия, тоны приглушены. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, печень на 1,5 см выступает из подреберья. Селезенка не пальпируется. Стула не было.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: лейкоцитоз до 18х10⁹ г/л со сдвигом влево, СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Температура в последующие дни снизилась до субфебрильных цифр. Интоксикация и сыпь держались 5 дней. Сыпь исчезла, не оставив пигментации. На 3 день язык очистился, стал ярко-красным с выраженными сосочками. На 7 день от начала заболевания появилось пластинчатое шелушение кожи вокруг ногтей, а в последующем на ладонях и стопах.

На 10-й день от начала заболевания ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача с рекомендациями через месяц повторить общий анализ мочи, крови.

Клинический диагноз: скарлатина, типичная, среднетяжелая форма.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначьте адекватное лечение.
3. Перечислите ранние и поздние осложнения при скарлатине.
4. Проведите дифференциальный диагноз между скарлатиной и псевдотуберкулезом.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: