 |
Основные рекомендации по проведению опроса по органам и системам.
|
|
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ
По написанию истории болезни
По эндокринологии
Запорожье 2008 г.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с уходом за больными Запорожского государственного медицинского университета, д.мед.н., профессор Сыволап В.В.
Заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Запорожской медицинской академии последипломного обучения, д.мед.н., профессор Фуштей И.М.
Утверждено на заседании Цикловой методической комиссии терапевтических дисциплин; протокол № 2 от 23.10.2008г.
Учебное пособие составили:
Заведующий кафедрой внутренних болезней-1 Запорожского государственного медицинского униерситета, д.мед.н., профессор Сыволап В.Д.; доцент кафедры внутренних болезней-1, к.мед.н. Каджарян В.Г., ассистент кафедры внутренних болезней-1, к.мед.н. Соловьюк А.О.
• Запорожский государственный медицинский университет
• Издательство ЗГМУ
Введение
Курация больного с эндокринологической патологией имеет свои особенности. Это связано с тем, что большинство болезней эндокринной системы имеют хроническое течение. В течение болезни больные узнают о причинах своего заболевания, методах лечения, проходят обучение в школе больных диабетом. В школе самоконтроля диабета, их обучают стратегии и тактике введения инсулина, подсчету хлебных единиц и т.д. Многие сами контролируют уровень гликемии используя глюкометры, что позволяет самостоятельно снижать или увеличивать в небольших пределах дозу вводимого инсулина. Все это отличает тактику курации больных с эндокринной патологией от курации больных которые поступили в больницу в связи с пневмонией, гипертонической болезнью и др.
|
|
|
Если в понимании сущности и лечения этих болезней куратор по сравнению с больным отличается большей осведомленностью и компетентностью, то по отношению к эндокринному больному, в подавляющем большинстве случаев ситуация иная. В таких обстоятельствах куратор должен обладать определенной степенью подготовки, эрудицией и не смущаться тогда когда курируемый демонстрирует высокую осведомленность в своем заболевании. В этих ситуациях студенту надо быть сдержанным, тактичным и доброжелательным. Во время второй и последующих встреч с больным продемонстрировать свою возрастающую компетентность. Студент должен понять, что не стыдно чего-то не знать, стыдно не стремиться познать и освоить.
В подавляющем большинстве случаев пациенты, у которых в дальнейшем обнаруживаются те или иные заболевания эндокринных желез, первоначально обращаются к врачам общей практики. Таким образом, обследование пациента ведется согласно канонам внутренней медицины, начинается с жалоб и анамнеза, физического обследования и при необходимости заканчивается лабораторными и инструментальными
исследованиями. Несмотря на то что установление диагноза большинства эндокринопатий требует верификации лабораторными и/или инструментальными методами, доминирующее значение имеют данные анамнеза и физического исследования.
И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев (2000) в диагностике эндокринных заболеваний выделяют 4 группы типичных ошибок:
1. Игнорирование очевидной клинической симптоматики. Наиболее часто эти ошибки допускаются при гипотиреозе, болезни (синдроме) Иценко-Кушинга, иногда акромегалии, когда медленно развивающиеся клинические проявления воспринимаются как «возрастные» изменения или отдельные симптомы (артериальная гипертензия, ожирение, анемия) трактуются как самостоятельные заболевания.
|
|
|
2. Переоценка лабораторных методов исследования. Определение уровня гормонов «на всякий случай» ведет к тому, что лабораторные данные возводятся в абсолютную степень диагностически значимых показателей. Очень часто источником ошибок при интерпретации лабораторных показателей служит игнорирование правил забора материала (например, положение больного (стоя или лежа) при определении уровня альдостерона; исключение определенных пищевых продуктов при исследовании метаболитов катехоламинов; исследование гликемии без учета времени приема пищи и т.д.).
3. Переоценка значимости современных инструментальных методов. Так, проведение УЗИ надпочечников или яичников, компьютерной или магнитно-резонансной томографии надпочечников или головы без анализа клинической картины и определения уровня необходимых гормонов часто неверно служит основанием для заключения о наличии патологии соответствующих органов, при этом варианты анатомического строения или несущественные отклонения от нормы также считаются прямым указанием на патологический процесс и приводят к постановке диагноза несуществующего заболевания.
4. Упорный поиск эндокринной патологии. У лиц с конституциональными особенностями обмена веществ, астеническими проявлениями, вегетативными расстройствами, алиментарными нарушениями, у лиц, злоупотребляющих медикаментами, больных с неврозами нередко ищут эндокринные заболевания.
Заведующий кафедрой
внутренних болезней-1,
д.мед.н., профессор Сыволап В.Д.
Преподаватель:____________
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия___________________________________________________________
Имя_______________________________________________________________
Отчество__________________________________________________________
Пол______
Место жительства (адрес)____________________________________________
Возраст______
Место работы, профессия____________________________________________
Дата и время поступления в клинику___________________________________
Диагноз при госпитализации__________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный клинический_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания ___________________________________
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:
студент IV курса___группы,
_______________факультета
Начало курации:_____________
Конец курации: _____________
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
В этом разделе излагаются жалобы, которые предъявляет больной при поступлении в клинику. Необходимо провести детализацию их (характер, степень выраженности, причины, их вызывающие, длительность и т.д.), если имеется приступообразное течение заболевания, следует подробно описать начало возникновения приступа, его течение, длительность, какие факторы или медикаментозные средства облегчают или купируют приступ.
Нередко студент получает для курации больного, который провел в клинике 5-6 дней и более. За это время проводимая терапия полностью изменила и субъективные и объективные проявления болезни. Так, за это время у больного сахарным диабетом исчезла жажда, частое мочеиспускание, слабость и др. проявления декомпенсации. При беседе с куратором больной жалоб не предъявляет. В таких случаях в истории надо излагать те субъективные проявления, которые были в момент поступления. В такой ситуации в истории болезни куратор констатирует "В момент обследования жалоб не предъявляет. Однако пять дней тому назад при поступлении указывал на слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание".
После выяснения основных субъективных ощущений и их предварительного анализа проводится опрос по системам органов. Целесообразно начать опрос с той системы, которая, судя по жалобам, страдает в первую очередь. Это даст возможность получить более цельное представление о характере заболевания, нередко определяет ход дальнейшего клинического мышления, позволит не формально, а целенаправленно произвести опрос по системам, подтвердить первоначально предполагаемый диагноз или отвергнуть его.
Основные рекомендации по проведению опроса по органам и системам.
|
|
|
Следует отметить, что опрос по системам в отдельный раздел учебной истории болезни не выносится, а проводится с целью уточнения и детализации жалоб.
а) Органы дыхания. Боли в области грудной клетки при дыхании, без связи с дыханием. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, временная постоянная. Давность одышки, условия ее появления (при движениях, при волнении). Время появления одышки. Положение больного во время одышки (на боку, ортопноэ).
б) Сердечно-сосудистая система. Сердцебиение: при движении, в покое, при волнении, наступает пароксизмами. Ощущение пульсации в груди, на шее, перебоев в работе сердца и т.д. Боли и неприятные ощущения в области сердца в покое, при физическом напряжении, при волнениях. Характер: колющие, ноющие, сжимающие и др., продолжительность. Иррадиация болей, предполагаемые причины, чем снимаются боли.
в) Органы пищеварения. Аппетит, вкус, глотание, сухость во рту, жажда. Диспепсические явления: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, время возникновения, икота. Тяжесть и боли в животе: локализация, связь с приемом пищи, характер боли, иррадиация, ночные боли, чем облегчаются, светлые промежутки период обострения болей. Вздутие, урчание в животе. Стул: частота, характер кала, примесь слизи и крови. Газы, урчание. Печень: боли в правом подреберье, характер их, сила, иррадиация, связь с приемом пищи, желтуха, повышение температуры, ознобы.
г) Мочевыделительная система. Нарушение мочеиспускания. Боли при мочеиспускании. Боли в области почек, их частота, продолжительность, иррадиация. Чувство тяжести и боли в надлобковой области.
д) Нервная система. Головные боли, головокружение, память, настроение, раздражительность, вспыльчивость. Работоспособность. Сон, сновидения.
е) Органы чувств (слух, зрение).
ж) Органы движения. Боли в суставах, мышцах.
з) Повышение температуры, поты, ночные поты, ознобы.
|
|
|
