 |
Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии
|
|
|
|
| Патология | Перечень исследований |
| Сахарный диабет | Анализ крови и мочи на глюкозу, гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, печеночные пробы, проба Реберга, липидограмма, анализ мочи на ацетон, на микроальбуминурию, реовазография, капилляро-скопия, консультация окулиста, невропатолога |
| Патология щитовидной железы | Анализ крови на тиреоидные гормоны (свободный Т3, свободный Т4), ТТГ, антитела к ТГ и ТПО, кальцитонин, электролиты крови, УЗИ щитовидной железы, при наличии показаний – тонкоигольная пункционная биопсия образований щитовидной железы, липидограмма, экскреция йода с мочой, консультация окулиста, невропатолога |
| Патология паращитовидных желез | УЗИ паращитовидных желез, кальций, фосфор крови и мочи, щелочная фосфатаза крови, паратгормон, протеинограмма, суточная протеинурия, белок Бен Джонса в моче, рентгенография кистей, трубчатых костей, денситометрия, ТАПБ новообразований. |
| Акромегалия | Уровень СТГ, ТТГ, пролактина, глюкоза крови, ЭЭГ. Рентгенография черепа, КТ, МРТ головного мозга, консультация окулиста, невропатолога, нейрохирурга. |
| Болезнь Иценко-Кушинга | Уровень кортизола, АКТГ крови, по показаниям – пролактин крови, 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС суточной мочи, протеинограмма, липидограмма, электролиты крови, креатинин, коагулограмма, рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников. Денситометрия. Консультация окулиста, невропатолога. |
| Несахарный диабет | Анализ мочи по Зимницкому, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, электролиты крови, коагулограмма, вазопрессин, ренин, альдостерон крови, рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга. Консультация окулиста, невропатолога. |
| Болезнь Аддисона | Электролиты крови, липидограмма, мочевина, креатинин, белки крови, АКТГ, кортизол, 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС суточной мочи, ЭЭГ, Эхо-ЭГ. Консультация окулиста, невропатолога. |
| Пангипопитуитаризм | Анализ мочи по Зимницкому, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, электролиты крови, протеинограмма, креатинин, мочевина, липидограмма. ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, кортизол, свободный Т4, 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС суточной мочи, ЭЭГ, Эхо-ЭГ. Консультация окулиста, невропатолога. |
| Феохромоцитома | УЗИ, КТ, МРТ надпочечников, катехоламины суточной мочи, ванилилминдальная кислота мочи. Консультация окулиста, невропатолога, кардиолога |
|
|
|
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования больного. В этом разделе приводятся результаты лабораторных, рентгенологических и прочих методов исследования с обязательной их оценкой при наличии их патологических изменений. Приводятся консультации других специалистов.
Если какие-то исследования проводились многократно, в историю вносят два-три исследования, которые наиболее характерно отражают динамику патологического процесса.
Заключения окулиста, невропатолога и др. специалистов, как и результаты УЗИ щитовидной железы, надпочечников и др. специальные исследования переносятся из амбулаторной карты больного с указанием даты проведения.
Температурный лист. В температурном листе куратор отмечает: температуру больного, пульс, АД (графики); диурез.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится путем сравнения наиболее важных симптомов основного заболевания курируемого больного со сходными признаками при других заболеваниях.
Этот раздел начинается с обоснования выбора заболевания, с которым будет проводиться дифференциация. В начале описываются общие проявления болезни курируемого больного со сходным заболеванием. Далее проводится сравнение каждого симптома у данного больного с подобным симптомом при другом заболевании с отражением особенностей (различий) проявления их.
|
|
|
Необходимо учитывать отсутствие тех симптомов у курируемого больного, которые характерны для другого заболевания, и наоборот, наличие тех симптомов, которые не характерны для другого заболевания.
Иногда напротив, наблюдается недооценка или даже игнорирование общеклинической симптоматики, а основой обоснования диагноза становятся специальные методы исследований. Это характерно при курации больных с диффузным токсическим зобом с небольшой степенью увеличения железы и легкими проявлениями ее гиперфункции. При написании истории болезни в таких случаях надо обоснованно и аргументировано исключить заболевания, имеющие сходную клиническую симптоматику - ревматизм, нейроциркуляторную дистонию, тиреоидит и др. Это осуществляется на основании анализа общеклинической симптоматики, используя и результаты специальных методов исследования.
Серьезное внимание следует уделять обоснованию степени тяжести заболевания, состояния компенсации, типа диабета и других компонентов клинического диагноза.
Заканчивается этот раздел истории болезни развернутой формулировкой клинического диагноза, сопутствующих заболеваний. Обоснование сопутствующих болезней не проводится.
Дифференциальная диагностика проводится в том же порядке, в каком проводилось обследование больного: в начале сравниваются жалобы, затем данные анамнеза заболевания и жизни, результаты объективного обследования и, наконец, дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание.
Примечание: используют только те симптомы и результаты дополнительных методов исследования, которые имеются у данного больного.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Традиционно обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб, анамнеза данных объективного осмотра, клиники. Приводится ссылка на предварительный диагноз и дифференциальную диагностику: далее используются данные дополнительных методов исследования, которые подтверждают данные заболевания.
Однако, самое главное во врачебной практике, это умение клинически мыслить. Обоснование клинического диагноза это этап к формированию клинического мышления. При описании этого раздела студент констатирует факты: «на основании жалоб, объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание…», а затем выставляет окончательный диагноз. Остается непонятным, на каком основании выставлены: тяжесть заболевания, течение болезни, стадия, состояние компенсации. Поэтому студент должен постоянно задавать себе вопрос — почему? Например, почему сахарный диабет, почему тип 1, почему средняя тяжесть и т.д.
|
|
|
Необходимо обосновывать каждое положение диагноза. Кроме того, следует раздельно проводить обоснование основного диагноза, его осложнений и сопутствующих диагнозов. Развернутый клинический диагноз формируется в соответствии с требованием классификаций, утвержденных МЗ Украины, ВОЗ или съездами врачей.
Этиология и патогенез. Куратор описывает основные этиологические факторы и звенья патогенеза заболевания у курируемого больного.
Лечение. Излагают современные принципы лечения основного заболевания по следующему плану: режим; диета; психотерапия. Медикаментозное лечение: физиотерапия; лечебная физкультура и массаж; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение (показания); диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.
Описать механизм действия лекарственных препаратов, рекомендуемых курируемому больному, их разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения.
Обосновать индивидуальное лечение курируемому больному, выписать рецепты.
|
|
|
