 |
Опорно-двигательный аппарат
|
|
|
|
Нарушение роста у детей (резкое отставание или, наоборот, ускорение) чаще всего является серьезным признаком ряда заболеваний и требует консультации эндокринолога.
Низкорослость или даже карликовость наблюдается у детей при гипофизарном нанизме, гипотиреозе, плохо компенсированном сахарном диабете, пангипопитуитаризме, гиперкортицизме, синдроме Тернера.
Очень характерная динамика роста регистрируется у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников: они рождаются крупными, с длиной тела на верхней границе нормы, быстро растут, опережая сверстников, до 10-12 лет, а затем в связи с закрытием зон роста их рост прекращается, и в конечном итоге эти больные остаются низкорослыми, с непропорционально длинным туловищем.
Высокорослость типична для гигантизма, развившегося вследствие аденомы гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, а также для первичного гипогонадизма (например, для синдрома Клайнфельтера типична диспропорциональная высокорослость с чрезмерной длиной нижних конечностей).
Укрупнение мягких тканей лица, увеличение кистей и стоп, прогнатизм характерно изменяют внешность больных с акромегалией.
Потеря кальция костной тканью (остеопороз, остеопения) наблюдается при многих эндокринопатиях: эндо- и экзогенном гиперкортицизме, гиперфосфатазии взрослых, гипогонадизме, дисгенезии гонад, в постменопаузальном периоде, при продолжительном тиреотоксикозе, осложненном сахарном диабете.
Укорочение IV пястных костей типично для псевдогипопаратиреоза и синдрома Тернера.
При гиперпаратиреозе нарушения структуры кости имеют широкий спектр: от выраженного фиброзно-кистозного остеита с множественными переломами до диффузного остеопороза.
|
|
|
При акромегалии чрезмерный рост кости с разрушением суставной поверхности ведет к артритам. Катаболизм кости в сочетании с невропатией нижних конечностей является одной из причин формирования сустава Шарко при сахарном диабете (синдром диабетической стопы).
Миопатические синдромы и нарушение моторной функции могут наблюдаться при тиреотоксикозе, гипотиреозе, гиперкортицизме, нарушениях фосфорно-кальциевого обмена.
При тиреотоксикозе особенно заметна слабость мышц тазового пояса и бедер, сопровождающаяся мышечной атрофией, реже атрофируются мышцы плеча и предплечий. Тиреотоксическая артропатия развивается как в результате нарушения обмена белков кости, так и, возможно, вследствие сопутствующих иммунных изменений. При гипотиреозе может быть миопатия без атрофии мышц, но может наблюдаться и гипертрофическая миопатия (синдромы Хоффмана, Дебре-Семеленя).
Для миопатии при гиперкортицизме, длительно существующей акромегалии характерна слабость, преимущественно проксимальной мускулатуры.
Атрофия мышц возможна и при гиперпаратиреозе, гипофосфатемическом рахите, остеомаляции. Мышечная слабость из-за дефицита половых гормонов наблюдается при различных формах гипогонадизма.
Эпизодические приступы мышечной слабости наблюдаются при первичном гиперальдостеронизме, синдроме Бартера, реже - при тиреотоксикозе. Локальная атрофия мышц может наблюдаться при сахарном диабете.
Хайропатия - поражение суставов кистей - типична для сахарного диабета 1 типа.
Центральная и периферическая нервная система
Растущая опухоль гипофиза, оказывая давление на твердую мозговую оболочку, обусловливает головную боль, которая может прекратиться после разрыва последней.
Сдавление растущей опухолью зрительного перекреста ведет к формированию так называемого хиазмального синдрома. Реже, при повреждении или сдавлении гипоталамуса, могут появляться сонливость, гиперфагия, жажда, полиурия, гипертермия. При фронтальном росте опухоли возможно появление эпилепсии, при поражении обонятельного тракта -аносмия, при росте опухоли в сторону кавернозных синусов поражаются III - VI пары черепных нервов, что приводит к птозу, диплопии, офтальмоплегии, снижению слуха.
|
|
|
Остро возникающая головная боль в сочетании с хиазмальным синдромом встречается при кровоизлиянии в гипофиз. Внутричерепная гипертензия и синдром "пустого" турецкого седла сопровождаются постоянными головными болями, головокружением.
Судорожный синдром наблюдается при гипопаратиреозе, гипогликемии, гипотиреозе, аддисоновой болезни, гипопитуитаризме, синдроме неадекватной секреции АДГ.
При гипопитуитаризме и гипотиреозе могут развиваться депрессии и иногда психозы с галлюцинациями, параноидным поведением, деменцией. Развитие психоза возможно при гипер- и гипокортицизме, тиреотоксикозе.
Депрессия, заторможенность, эмоциональная неустойчивость, эйфория возможны при гиперкортицизме, заторможенность типична для гипотиреоза; выраженные ипохондрические черты приобретают больные с гипопаратиреозом.
Невропатия - одно из наиболее распространенных хронических осложнений сахарного диабета; чаще наблюдают полиневропатии. Увеличение времени расслабления мышц (замедление рефлексов) типично для гипотиреоза, аддисоновой болезни и синдрома неадекватной секреции АДГ. Изредка преходящие невропатии отмечают при инсулиномах.
Дистальная часть срединного нерва сдавливается на уровне запястья утолщенной (при акромегалии) или разбухшей (из-за избытка гликозаминогликанов при гипотиреозе) соединительной тканью, что ведет к формированию карпального туннельного синдрома, выражающегося в онемении, покалывании и боли в 2\3 ладонной поверхности пальцев со стороны лучевой кости. Может формироваться нарушение отведения и противопоставления большого пальца.
Редким осложнением тиреотоксикоза являются тиреотоксические парезы и параличи.
Метаболические и сосудистые изменения в коре большого мозга в сочетании с прямым влиянием ряда гормонов на центральную нервную систему ведут к формированию энцефалопатией - тиреотоксической, диабетической, стероидной.
|
|
|
Изменения зрения и слуха
Большинство эндокринных заболеваний сопровождается изменениями функции органа зрения.
| Изменения функции органа зрения при эндокринопатиях | |
| Симптом | Заболевание (состояние) |
| Боль в глазных яблоках | -Эндокринная офтальмопатия -Глаукома\иридоциклит при СД, Гиперкортицизме |
| Острая миопия | Гипергликемия |
| Гиперметропия (острая,преходящая) | СД в начале сахаропонижающей терапии |
| Стойкое понижение зрения вследствие: | |
| -диабетической пролиферативной ретинопатии | -длительно существующий, плохо компенсированный СД |
| -пигментной атрофии зрительных нервов | - синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля |
| -атрофия зрительного нерва от сдавления | -опухоли гипофиза с супраселлярным ростом; -супраселлярные внегипофизарные опухоли; -тяжелая эндокринная офтальмопатия |
| Битемпоральная гемианопсия, асимметричные нарушения полей зрения | Опухоли с супраселлярным ростом |
| Гемералопия (сумеречное зрение) | Гипотиреоз |
| Катаракта, помутнение хрусталика | -Сахарный диабет -Гипопаратиреоз -Гипотиреоз |
| Кровоизлияние в стекловидное тело | Сахарный диабет |
| Периорбитальный отек мягких тканей | -Эндокринная офтальмопатия -Гипотиреоз -Акромегалия |
| Хемоз конъюнктивы, припухлость век | Эндокринная офтальмопатия |
| Увеличение слезных желез | Акромегалия |
| Выпадение волос в области латеральных участков бровей | -Гипотиреоз -Гипопаратиреоз |
| Тотальное выпадение бровей | Гипопаратиреоз |
| Офтальмоплегия, диплопия | -Гипопаратиреоз -Опухоли гипофиза, растущие в кавернозные синусы -Эндокринная офтальмопатия -Злокачественная миастения -Диабетическая офтальмоплегия с поражением Ш и 1У пар черепных нервов -Инсулинома |
| Резкое выпячивание глазного яблока (экзофтальм) | Эндокринная офтальмопатия |
| Кератит, кератоконъюнктивит | -Эндокринная офтальмопатия -Сахарный диабет -Гиперпаратиреоз |
| Кальцинаты в тканях век и в бульбарной конъюнктиве | Гиперпаратиреоз |
| Ангиопатия | -Акромегалия -Первичный гиперальдостеронизм -Синдром Кушинга |
| -Феохромоцитома -Сахарный диабет | |
| Отек диска зрительного нерва | -Эндокринная офтальмопатия -Гипопаратиреоз -Синдром "пустого" турецкого седла -Феохромоцитома |
| Глаукома | -Сахарный диабет -Эндокринная офтальмопатия (редко) -Йод-дефицитное состояние -Постменопауза (вследствие кохлеарного неврита) |
|
|
|
Одна из редких врожденных форм энзимопатий - зоб Пендера -характеризуется сочетанием гипотиреоза и тугоухости. Снижение слуха также типично для детей, внутриутробное развитие которых проходило в условиях выраженного йодного дефицита.
Эндокринная система
Гипоталамус. Гипофиз.
Курация и оформление истории болезни больного с заболеванием гипоталамо-гипофизарной системы имеют свои особенности. В отличии от щитовидной железы и яичек, гипофиз и гипоталамус не доступны пальпаторно-визуальному исследованию. Однако нарушения деятельности этих желез приводят к возникновению яркой и различной симптоматики, а выявление изменений величины и формы достигаются с помощью современных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, определение уровня тропных гормонов и др.).
Воздействие различных патогенных факторов на гипоталамус, гипофиз приводит к изменению их инкреторной и регулирующей функции, а эти нарушения вызывает дисфункцию периферических эндокринных желез (щитовидная железа, надпочечники, гонады). При этом возникают клинические синдромы (симптомокомплексы) гипо- или гиперфункции периферических желез. Особенности болезни гипоталамо-гипофизарной системы состоят в том, что может выпадать или снизится функция одной железы (гипопитуитаризм) или нескольких желез (пангипопитуитаризм).
При курации больного с предполагаемым заболеванием гипоталамо-гипофизарной системы студент проводит целенаправленный поиск по выявлению эндокринной недостаточности или гиперфункции периферических желез.
Щитовидная железа. При заболеваниях щитовидной железы она может увеличиваться (зоб) или уменьшаться (гипоплазия) в размерах.
Пальпация применяется в первую очередь для исследования щитовидной железы. После ориентировочной пальпации, которая дает представление о плотности органа, характере его поверхности, наличии узлов, переходят к специальному пальпаторному исследованию. Исследующий помещает четыре согнутых пальца обеих рук глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большой палец - за передние края этих мышц. Во время пальпации железы больному предлагают производить глотательные движения, при которых щитовидная железа движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего. Этот метод пальпации позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах щитовидной железы, которые не улавливаются при обычном ощупывании, а также определить подвижность железы при глотании и механическом смещении, наличие и отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию одной боковой доли можно путем надавливания на щитовидный хрящ с противоположной стороны.
|
|
|
Перешеек щитовидной железы исследуют при помощи скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины. Если узлы, определяемые на поверхности щитовидной железы лежат за верхним отделом рукоятки грудины, необходимо ввести пальцы исследующей руки за juguli sternum и при смещении щитовидной железы во время глотания попытаться определить верхний полюс узла, его форму и консистенцию.
Для динамического наблюдения за увеличенной щитовидной железой имеют значение ее размеры. Определяется ее поперечный размер, окружность шеи и величина отдельных узлов. При измерении окружности шеи один из концов сантиметровой ленты фиксируют на остистом отростке УП шейного позвонка, а спереди ленту помещают на наиболее выступающую часть железы. При измерении поперечного размера передненаружной поверхности щитовидной железы измерительную ленту помещают за наружными задними краями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и располагают ее над передней поверхностью щитовидной железы.
При аускультации у больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щитовидной железой тоны и шумы, объясняемые ускоренным током крови и усиленным кровоснабжением железы.
При описании свойств щитовидной железы необходимо отметить ее консистенцию (мягкая, эластичная, плотная, деревянной плотности, характер поверхности (ровная, неровная, бугристая, с узловыми образованиями), болезненность или ее отсутствие. Весьма важно в диагностическом отношении описание подвижности узлов, спаянность с окружающими тканями. Указывается наличие лимфоузлов шеи, состояние кожи над щитовидной железой, особенно при ее болезненности покраснение, отек, горячая на ощупь и др.
Выявление экзофтальма требует описания его выраженности, характера (одно-, двусторонний), наличия отечности, подвижности глазных яблок, ограничение их подвижности.
Паращитовидные железы. Физикальное обследование больных с нарушением функции паращитовидных желез требует отдельного рассмотрения. Осмотр и пальпация области шеи очень редко могут выявить опухоль паращитовидной железы (паратирому). Чаще у больных с паратиреоидной патологией выявляются послеоперационные рубцы в области шеи. При осмотре обращают внимание на нарушение роста и массы тела, изменения состояния кожи, ее цвета ("землистый" цвет при псевдогипопаратиреозе), наличие деформаций скелета, изменений походки ("утиная походка" характерна при гиперпаратиреозе и остеомаляции). Низкий рост и округлое лицо характерно для псевдогипопаратиреоза. Даже при легких формах его при осмотре можно выявить укорочение пястных костей или фаланг пальцев. Поколачивание по кости в области кист вызывает специфический "арбузный" звук.
Эти железы (от 2 пар и более) из-за малых размеров (диаметр до 5 мм) пальпаторно не определяются. Их локализацию увеличенные размеры выявляют с помощью УЗИ, MP-томографического и КТ-исследования паращитовидных желез. Однако о нарушении функции этих желез судят не только по уровню паратгормона, кальция и др., но и ряду общеклинических признаков. При этом определяют наличие мышечной гипотонии, гипертонуса, повышения возбудимости, нервно-мышечной возбудимости, судорожные подергивания, тонические судороги.
Трофические изменения ногтей, волос, ломкость зубов, деформацию костей.
В истории болезни больного с гипопаратиреозом обязательным являются определение симптомов Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана.
Надпочечниковые железы. У больных с гиперфункцией надпочечников выявляется диспластическое распределение жировой клетчатки (андроидный, гиноидный). Наличие «жирового горбика» в области 7 шейного позвонка.
Матронизм: округлое, багряно-красное, нередко с цианотическим оттенком лицо, облысение, гипертрихоз, гирсутный синдром, которые часто выявляются у больных с гиперфункцией надпочечников (их опухолях, болезнь Иценко-Кушинга и др.).
Особенности телосложения: вирилизация, феминизация.
Гиперпигментация (меланодермия), депигментация (витилиго), характер, локализация, особенности. Пигментные пятна на слизистых оболочках рта. Мраморность, цианоз кожи; угри, кровоизлияния (локализация, распространенность). Стрии: характер (локализация, цвет, размеры).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Формулировка предварительного диагноза проста и лаконична. Она основана на анализе изложенных жалоб, анамнеза и ряда объективных данных, полученных при проведении общеклинических исследований, (терапии ех juvantibus).
Иногда предварительный диагноз может носить гипотетический характер и заканчиваться знаком вопроса. По возможности и предварительном диагнозе может отражаться (без обоснования) форма, фаза, стадия, течение заболевания и др.
Уже первое общение с больным дает полное представление об анамнезе, объективном статусе, результатах обследований, изложенных в объемной амбулаторной карте и больничной истории болезни. В таком случае предварительный диагноз мало чем будет отличаться от окончательного клинического.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Исходя из предварительного диагноза, студент намечает индивидуальный перечень необходимых обследований больного и консультации других специалистов.
Дополнительные методы обследования должны быть направлены на решение вопросов диагностики, функционального состояния органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, степени активности заболевания, локализации патологического процесса, его обширности и распространенности.
В изложенном плане необходимых исследований не все могут быть проведены в силу ряда причин. Например, у больного с тиреотоксической аденомой и подозрением на диффузно-узловой токсический зоб необходимо помимо определение уровней тиреоидных гормонов еще и результат УЗИ или сканирования железы. Однако к моменту окончания курации это исследование или другой функциональный тест не произведен. В таком случае в плане обследования надо объяснять, для чего нужен этот тест и что он дает для диагностики, лечебной тактики или оценки эффективности лечения.
План лабораторных и инструментальных методов исследования должен включать:
Клинический анализ крови каждые 7-10 дней; общий анализ мочи каждые 7-10 дней; кал на яйца гельминтов; исследование крови на СПИД, сифилис; определение группы крови и резус-фактора; сахар крови; флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась); электрокардиограмма; взвешивание больных каждые 10 дней.
|
|
|
