 |
Больной показано оперативное вмешательство для восстановления оттока желчи с последующим назначением на длительный период препаратов УДХК
|
|
|
|
11.Больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями ЖВП подлежат диспансерному наблюдению по месту жительства не реже 4 раз в год с исследованием лабораторных маркеров воспаления, цитолиза, холестаза. В период обострения процесса проводят лечение, включающее назначение антибиотиков, спазмолитиков для восстановления проходимости ЖВП, инфузионную терапию. В период ремиссии показаны соблюдение диетических рекомендаций, пролонгированная терапия препаратами УДХК
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 61
Больной 16 лет обратился к участковому врачу с жалобами на боли в левом коленном суставе, лихорадку до 39 С, общую слабость и потливость. Три недели назад перенес ангину. Неделю назад появились боли в локтевых суставах.
Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей, миндалины не изменены.
Анализ крови: Нв 140 г/л, Лейкоцитов- 16,5 Г/л, Нейтрофилов 78%, СОЭ 60 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Дайте характеристику заболевания суставов (артрит, артроз). Вероятный диагноз.
2. Укажите подтверждающий критерий диагноза. Какова должна быть динамика подтверждающего критерия?
3. Какова роль перенесенной ангины?
4. Какой висцеральный орган чаще всего поражается при данном заболевании? Какие изменения ЭКГ характерны для этого заболевания?
5. С какими заболеваниями чаще всего следует проводить дифференциальный диагноз?
|
|
|
6. Какие лабораторные показатели необходимы для уточнения степени активности процесса?
7. Есть ли показания для госпитализации?
8. Препараты, каких групп необходимы для лечения?
9. Первичная профилактика ОРЛ.
10. Вторичная профилактика ОРЛ.
11. Диспансеризация лиц, перенесших ОРЛ
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 61
1. Поражение суставов у больного характерно для артрита. Доказательства артрита: гиперемия, локальное повышение температуры, припухлость сустава, болезненность. Вероятный диагноз: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Артрит левого коленного сустава. Менее вероятен диагноз постинфекционного артрита. Доказательства ОРЛ: наличие артрита, как одного из больших критериев ОРЛ, в сочетании с лихорадкой (малый критерий) и хронологическая связь болезни с носоглоточной инфекцией.
2. Подтверждающий критерий диагноза - доказательство стрептококковой природы перенесенной ангины (титр антистрептолизина–О, высевание стрептококка из зева). Для диагноза необходимо выявить повышение титра антистрептолизина-О в 2 раза и более и увеличение его в динамике наблюдения.
3. Ангина как источник b-гемолитического стрептококка группы А, к которому в организме больного образуются антитела.
4. Чаще всего при ОРЛ поражается сердце. Кардит клинически часто протекает скрыто, поэтому у данного больного может отсутствовать явная клиника кардита. Характерные изменения ЭКГ - АВ- блокада (чаще 1 степени).
5. Дифференциальный диагноз следует проводить с постинфекционным артритом, дебютом ювенильного ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита, а также с гонорейным артритом.
6. Для уточнения активности процесса исследовать СРБ, фибриноген, серомукоид, a2-глобулин.
|
|
|
7. ОРЛ – показание для обязательной госпитализации.
8. Комбинация препаратов из группы НПВС и пенициллина.
9. Первичная профилактика ОРЛ – своевременная диагностика и адекватная терапия активной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит) амоксициллином или макролидами (при непереносимости пенициллинов) в течение 10 дней.
10. Вторичная профилактика начинается сразу по окончании курса антистрептококковой антибиотикотерапии ОРЛ. Это – в/мышечное введение 1 раз в 3 недели бензатин бензилпенициллина по 2,4 млн ЕД. Для больных перенесших ОРЛ без кардита – 5 лет, с кардитом – более 5 лет или пожизненно.
11. Диспансеризация лиц, перенесших ОРЛ: Наблюдение терапевтом или ревматологом 4 раза в год. ЛОР, стоматолог 1 раз в год, офтальмолог 1 раз в год. Кардиохирург по показаниям. Клинический анализ крови 4 раза в год, анализ мочи 2 раза в год, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ФКГ 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, биохимические исследованиия (фибриноген, серомукоид, С-реактивный протеин. АСЛ-О) – 2 раза в год, ЭхоКГ по показаниям. Санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после острой фазы процесса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 62
Больная 45 лет, учитель. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли и тугоподвижность суставов, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.
Объективно: небольшая припухлость, болезненность, ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.
При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.
СОЭ 45 мм/час, реакция Ваалер-Роузе 1: 64, латекс-тест 1: 160.
Вопросы к задаче
1. Охарактеризуйте суставной процесс (артрит, артроз). Какой характер носят боли у данной больной?
|
|
|
2. Какое заболевание наиболее вероятно? Поясните. Особенность болевого синдрома, характерная для этого заболевания. С чем связана особенность болей?
3. Чем объясняется появление узур? Какова Ro-стадия суставного процесса? Какой признак указывает на данную стадию?
4. Есть ли показания для госпитализации?
5. Какой базисный препарат целесообразно выбрать для лечения больной? Какие лабораторные показатели следует контролировать при назначении базисных препаратов?
6. Когда следует ожидать положительного эффекта?
7. Что следует назначить одновременно с базисной терапией?
8. Показано ли больной лечение препаратами антицитокиновой группы, каков их механизм действия?
9. Средний срок временной нетрудоспособности, есть ли показания для направления в бюро МСЭ.
10. Диспансеризация.
11. Есть ли показания для санаторно-курортного лечения.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 62
1. Боли и припухлость суставов, узурация и анкилозы на рентгенограмме, увеличение СОЭ - признаки артрита. Боли носят воспалительный характер, о чем свидетельствуют постоянство болей в течение суток и сочетание их со значимой утренней скованностью.
2. У больной ревматоидный артрит (РА): боли в суставах в сочетании с утренней скованностью, типичное поражение мелких суставов кистей, наличие узур, эпифизарного остеопороза и анкилоза на рентгенограмме, увеличение СОЭ, положительные серологические реакции на наличие ревматоидного фактора (РФ), свидетельствующие о ревматоидном артрите. Особенность болевого синдрома при ревматоидном артрите - усиление болей в ранние утренние часы. Особенность боли связана с нарушением физиологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками.
3. Появление узур обусловлено воздействием паннуса: а) обилием нейтрофилов, выделяющих повреждающие протеиназы; б) механическим давлением паннуса на хрящ и подлежащую кость; с) воздействием тканевых фагоцитов, секретирующих цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.). Рентгенологическая стадия IV. На IV рентгенологическую стадию указывает наличие анкилозов.
|
|
|
4. Показано стационарное лечение для подбора современной базисной терапии.
5. При средне тяжелом течении РА целесообразно начинать базисную терапию цитостатиком – метотрексатом. Необходимо контролировать содержание белка и эритроцитов в моче, лейкоциты, тромбоциты, эритроциты в периферической крови; трансаминазы крови.
|
|
|
