 |
Эффекта следует ожидать через 3-4 месяца.
|
|
|
|
7. Вместе с базисным препаратом необходимо назначить один из группы НППС.
8. Препараты антицитокинового действия подавляют синтез провоспалительных цитокинов - ФНО-α и ИЛ-1, которые играют большую роль в патогенезе РА. К препаратам антицитокинового действия относятся, в частности, моноклональные антитела (мАТ) к ФНО-α под названием инфликсимаб (ремикейд). Препарат может использоваться в сочетании с метотрексатом, если последний не оказывает явного эффекта.
9. Средний срок временной нетрудоспособности – 30-45 дней. Показания для направления в бюро – снижение статико-динамической функции 2 степени, снижение способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 2 степени, самообслуживанию и обучению 2 степени.
10. Диспансеризация больных ревматоидным артритом. При отсутствии системных проявлений – 2 раза в год. Стоматолог, офтальмолог 2 раза в год, невропатолог 2 раза в год при наличии полинейропатии, хирург при необходимости введения в суставы стероидов, физиотерапевт 2 раза в год. Ортопед 1 раз в год. Уролог, ЛОР по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи 4 раза в год. Ревматоидный фактор 2 раза в год. Рентгенография суставов 1-2 раза в год, грудной клетки 1 раз в год. Экг 1 раз в год. Клиническая реабилитация – постоянный прием НПВС и базисных препаратов, внутрисуставное введение препаратов по показаниям. ЛФК постоянно, физиотерапия 2 раза в год. Массаж 2 раза в год. Трудомеханотерапия по показаниям. Санация очагов хронической инфекции.
11. Ежегодно санаторно-курортное лечение на бальнеологических и грязевых курортах при отсутствии активного процесса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
|
|
|
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 63
Больная 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.
При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы мочи и крови в пределах нормы.
Вопросы к задаче:
1. Укажите название узловатых утолщений в области пораженных суставов. Поставьте диагноз.
2. Что составляет основу болезни? Каковы клинические критерии диагноза?
3. Характерные изменения на рентгенограмме суставов?
4. С чем связано возможное появление сухожильно-мышечных контрактур?
5. Чем обусловлено появление локального повышения температуры и увеличение сустава в объеме при данном заболевании, не связанное с инфицированием и травмой?
6. Есть ли показания для госпитализации?
7. Укажите симптоматические лекарственные средства медленного действия (хондропротекторы).
8. Укажите симптоматические лекарственные средства быстрого действия. Укажите наилучшие препараты симптоматического действия при данном заболевании. Какой из симптоматических препаратов наименее показан?
9. Диспансеризация
10. Есть ли показания для санаторно-курортного лечения?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 63
1. Данные утолщения называют узелками Гебердена. Предполагаемый диагноз: деформирующий остеоартроз (ДОА). Узелки Гебердена. НФС 2 степени
|
|
|
2. Основу болезни составляет дегенерация суставного хряща. Клинические критерии диагноза: а) боли в суставах механического характера (в конце дня или в первой половине ночи, после физической нагрузки, уменьшаются в покое), б) деформация суставов (включая узелки Бушара и Гебердена).
3. Характерные изменения на рентгенограмме суставов: а) сужение суставной щели, б) остеосклероз, в) остеофитоз.
4. Появление сухожильно-мышечных контрактур связано с болью и рефлекторным спазмом мышц.
5. Локальное повышение температуры и увеличение суставов в обьёме связано с развитием вторичного синовита.
6. Лечение амбулаторное.
7. Симптоматические ЛС медленного действия (хондропротекторы) – хондроитин, глюкозамин, производные гиалуроната. Препараты содержат естественные компоненты суставного хряща. Они уменьшают боли при ОА и эффект сохраняется после их отмены. Вопрос о длительности и периодичности их назначения окончательно не решён (с позиций доказательной медицины).
8. Симптоматическими ЛС быстрого действия являются парацетамол и НПВП. Парацетамол показан при ОА без признаков воспаления для облегчения боли. НПВП назначают при неэффективности парацетамола и при наличии признаков воспаления. В клинических испытаниях не доказано преимуществ какого либо НПВП по обезболивающему эффекту. Выбор осуществляется безопасностью ЛС в конкретных клинических условиях. При назначении лечения нашей больной следует учитывать, что наименьшим риском развития НПВП-гастропатии и желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Ингибиторами ЦОГ-2 являются мелоксикам (мовалис), нимесулид и целекоксиб (целебрекс). При ОА не показан индометацин, так как он усугубляет дистрофию хряща.
9. Диспансеризация. Осмотры участкового терапевта, врач общей практики - 2-3 раза в год, ортопед по показаниям 2 раза в год. Клинический анализ крови при наличии синовиита, общий анализ мочи 2 раза в год, ЭКГ 1 раз в год. Рентгенография суставов 1 раз в год. Реабилитация. Клиническая – при наличии синовиита прием НВПС 8-10 дней, внутрисуставно – стероиды, физиотерапия по показаниям, ЛФК массаж мышц 2 раза в год.
10. Санаторно-курортное лечение ежегодно вне обострения на бальнеологических и грязевых курортах.
|
|
|
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 64
Больная 29 лет, домохозяйка, обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставе резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.
Анализ крови: Нв 90 г/л, СОЭ 41 мм/час, Р-я Ваалер-Роузе 1:32. Ro-графия - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.
Вопросы к задаче :
1. Какова форма поражения суставов (артрит, артроз)? Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз. Оцените процесс по данным серологического исследования.
3. Укажите Ro-стадию. Почему развивается сужение суставной щели при данном заболевании?
4. Что выявляет реакция Ваалер-Роузе? Укажите наиболее информативный лабораторный тест для диагностики РА и определения его прогноза.
5. Есть ли показания для госпитализации?
6. Комбинация каких групп препаратов обязательна для лечения больной? Целесообразно ли назначение делагила и почему?
7. Показан ли покой для пораженных суставов?
8. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ
9. Есть ли показания для направления на санаторно-курортное лечение
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
|
|
|
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 64
1. У больной клиника полиартрита. Дефигурация и анкилозы - характерная черта артритов. Диагноз: Ревматоидный артрит. Серопозитивный полиартрит с вовлечением суставов кистей, локтевых суставов, суставов нижних конечностей. Активность 3 ст. Рентгенологическая стадия IV. НФС 3 степени. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
2. Боли во многих суставах у молодой женщины, выраженная и постоянная скованность, деформация в суставах кистей по типу «плавников моржа», наличие анкилоза и атрофия межкостных мышц тыла кистей типично для ревматоидного артрита. Диагноз подтверждается положительной реакцией Ваалер-Роузе.
3. По данным рентгенографии у больной IV стадия РА, о чём свидетельствует наличие анкилозов суставов. Паннусом повреждается хрящ, который истончается и разрыхляется, приводя к появлению рентгенологического феномена сужения суставной щели.
4. Реакция Ваалер-Роузе выявляет ревматоидный фактор - антитела к Ig G, который приобрел антигенные свойства. Реакция Ваалер-Роузе в подобном титре (1:32) считается положительной серологической реакцией, что указывает на серопозитивный характер процесса. Лучшим информативным и самым ранним лабораторным тестом при РА является определение антител к цитруллину.
5. Госпитализация показана из-за высокой степени активности процесса (увеличение СОЭ более 40 мм/час), выраженного нарушения функции суставов, необходимости коррекции лечения.
6. Д ля лечения РА обязательна комбинация базисного и противовоспалительного препарата. При IV стадии РА и высокой степени активности делагил не эффективен.
7. В острой фазе артрита для подавления боли и сохранения функции сустава рекомендуется правильная укладка больного и контролируемый покой - сбалансированная программа чередования покоя и активизации, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах в положении лежа и сидя. В здоровых суставах необходимо проводить кинезотерапию (терапию движениями). Рекомендуется использование ортезов - статических и динамических. В острой фазе болезни используют минимальную трудотерапию с целью обучения больного самообслуживанию.
8. Средний срок временной нетрудоспособности – 30-45 дней. Показанием для направления в бюро МСЭ является снижение статико-динамической функции 2 степени, ограничение способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 2 степени, обучению и самообслуживанию 1 степени.
9. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, на бальнеологических и грязевых курортах при отсутствии активности процесса.
|
|
|
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 65
Больная 45 лет. Вызвала участкового терапевта на дом. Жалобы на резкую общую слабость, одышку в покое, боли в области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболевание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и, постепенно, стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стали нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах.
При осмотре: состояние тяжелое, ортопное, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД 36 в мин. Справа ниже 4 ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации 1 тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. Пульс 89-92 в мин., аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненная, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ = 0,23 сек, зубцы Т в грудных отведения уплощены.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?
3. Укажите причины одышки.
4. Какое поражение сердца характерно для данного заболевания? Чем объясняется акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии?
5. Какие изменения ожидаются при биопсии кожи у данной больной?
6. Чем объяснить поражение печени?
7. Каков иммунологический маркер заболевания?
8. Есть ли показания для госпитализации
9. Укажите препараты для базисного лечения.
10. Укажите препараты для лечения синдрома, проявляющегося побледнением пальцев рук?
11. Какие препараты необходимы для купирования одышки и отеков?
12. Временная нетрудоспособность. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ.
13. Есть ли показания к санаторно-курортному лечению.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 65
1. Диагноз: С истемная склеродермия с поражением кожи пальцев рук и нижних конечностей, атрофия мышц, синдром Рейно. Легочная гипертензия. Кардиосклероз, А-В блокада 1 степени, экстрасистолия. ХСН III стадии, IVФК, асцит, застойный выпот в правой плевральной полости, фиброз печени.
2. С индром Рейно -онемение и побледнение пальцев рук при действии холода вследствие вазоспазма и облитерирующего процесса в артериолах).
3. Причины одышки у больной ХСН III стадии, IVФК, асцит, застойный выпот в правой плевральной полости. Другой причиной одышки может быть поражение легочных сосудов и дыхательная недостаточность.
4. Для ССД характерно развитие кардиосклероза. У больной в частности отмечается увеличение размеров сердца, ослабление 1 тона, имеется систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана, экстрасистолия и атриовентрикулярная блокада 1 степени. Эти изменения расцениваются как проявление кардиосклероза. Акцент и расщепление 2-го тона над лёгочной артерией обусловлены развитием легочной гипертензии либо вследствие первичного поражения легочных сосудов, либо вторично вследствие кардиосклероза.
5. При биопсии у больных ССД ожидаются истончение эпидермиса, атрофия придатков кожи, фиброз артериол, избыточная коллагенизация тканей.
6. Поражение печени у больной может быть обусловлено сочетанием 2-х процессов: фиброзом печени при основном заболевании и признаками сердечной декомпенсации с развитием вторичного фиброза.
|
|
|
