 |
Иммунологическим маркёром ССД являются антитела к SCL-70.
|
|
|
|
8. Показания для госпитализации – тяжелое состояние больной, обусловленное значительно выраженной ХСН.
9. Основной препарат для базисного лечения - Д-пеницилламин. К другим препаратам базисного лечения относят: мадекасол, унитиол, диуцифон, колхицин, ферментные препараты (лидаза, ронидаза).
10. Для лечения синдрома Рейно используются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, дезагреганты.
11. Для лечения ХСН применяют ингибитор АПФ, диуретик и при отсутствии эффекта - небольшую дозу дигоксина.
12. Временная нетрудоспособность – лист временной нетрудоспособности продлевать до 4 месяцев, а затем направить в бюро МСЭ. Показания для направления в бюро МСЭ – снижение функций сердечно-сосудистой системы 3 степени, статико-динамической функции – 2 степени, ограничение способности к самостоятельному передвижению 2 степени, трудовой деятельности 3 степени, самообслуживанию 2 степени, обучению 2 степени.
13. Санаторно-курортное лечение противопоказано.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 66
Больной 35 лет. Обратился к врачу общей практики с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40° С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покраснение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в мин., дыхание везикулярное, ЧД - 24 в мин.
|
|
|
Анализ крови: лейк. - 11 Г/л, СОЭ - 47 мм/час, кровь стерильна.
Анализ мочи: лейк. - 25-30 в п/зр.
Посев отделяемого уретры: грам+ палочки и диплококки. Реакция Борде-Жангу отрицательная.
Вопросы к задаче:
1. Выделите патологические синдромы.
2. Поставьте диагноз, приведите обоснование.
3. О чем свидетельствует отрицательная реакция Борде-Жангу?
4. Как объяснить появление патологии суставов?
5. Укажите 2 главные локализации причинного фактора при данном заболевании. Укажите самые частые причинные факторы заболевания.
6. Какова характерная особенность суставного синдрома при данном заболевании?
7. Какие внесуставные поражения характерны? Какое поражение кожи считается типичным?
8. Характерно ли выявление ревматоидного фактора?
9. Есть ли показания для госпитализации
10. Какие обследования обязательны?
11. Какие препараты показаны при подтверждении самого частого этиологического фактора? Препарат какой группы рекомендуют назначать в качестве симптоматического?
12. Показаны ли длительно действующие лекарственные средства (ЛС) при данном заболевании?
13. Средний срок временной нетрудоспособности
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 66
1. У больного имеются синдромы: общевоспалительный (лихорадка, потливость, лейкоцитоз и увеличение СОЭ), артритический (боли и припухлость в суставах), уретральный (рези при мочеиспускании, лейкоцитурия) и синдром коньюнктивита (боли и рези в глазах, гнойное отделяемое из глаз).
2. Предварительный диагноз: Реактивный артрит с поражением левого коленного сустава, голеностопных и пястно-фаланговых суставов. Острый гнойный конъюктивит. Острый уретрит (болезнь Рейтера). Анемия легкой степени тяжести. Полиартрит у молодого мужчины в сочетании с уретритом, конъюнктивитом и лихорадкой типичен для реактивного артрита, в частности, для синдрома или болезни Рейтера.
|
|
|
3. Отрицательная реакция Борде-Жангу,несмотря на наличие диплококков в отделяемом из уретры, свидетельствует против гонорейного происхождения уретрита.
4. Появление артрита - это ответная реакция синовиальной оболочки на внесуставную локальную инфекцию вследствие образования антител к микробам.
5. Основная локализация инфекционного процесса при реактивном артри те - кишечник и мочеполовая система. Самые частые инфекционные агенты при реактивном артрите: хламидии, шигеллы Флекснера, сальмонеллы, иерсинии.
6. Артрит при данной патологии обычно асимметричный, часто восходящий с преимущественным поражением суставов нижних конечностей. Характерно двустороннее вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений.
7. Типичные внесуставные поражения: вовлечение в процесс околосуставных мягких тканей (сухожилий, сумок). Типичным поражением кожи является кератодермия.
8. При реактивном артрите ревматоидный фактор не выявляется.
9. Показания для госпитализации: острый артрит, высокая степень интоксикации, необходимость уточнения диагноза.Дообследование, исключение миокардита (приглушенность тонов сердца), дифференциальный диагноз лифаденопатии.
10. Обязательные исследования: консультация уролога, соскобы на хламидии, анализ простатического секрета, исследование мазков из уретры и конъюнктивы на флору, серологические исследования для подтверждения роли хламидий, иерсинии, сальмонелл, консультация окулиста.
11. Этиологическое лечение при реактивном артрите включает антибиотик одной из следующих групп: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Дозы - среднетерапевтические. Продолжительность антибактериальной терапии 28 - 30 дней. В качестве симптоматических средств используются НПВП.
12. Длительно действующие ЛС применяются при хроническом течении артрита: сульфасалазин по 2 г/с или метатрексат по 7,5 – 15 мг/нед.
13. Средний срок временной нетрудоспособности, включая пребывание в стационаре 30-60 дней в зависимости от выраженности процесса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
|
|
|
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 67
Больной 61 год. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке.
Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюснефалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус в области правой ушной раковины. АД 190/105 мм рт ст.
На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
Натрий крови: 145 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, мочевая кислота – 595 мкмоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте диагноз основного заболевания. Дайте обоснование.
2. Перечислите диагностические критерии болезни. Причина почечной колики, повышения АД?
3. Как оценить приступ резких болей в стопе с припухлостью и краснотой в области первого плюснефалангового сустава?
4. Механизм развития болевого приступа в стопе? Как купировать боли в стопе?
5. Есть ли показания для госпитализации
6. Какая терапия считается базисной при данном заболевании? Через какой период времени после купирования острого приступа назначается базисная терапия?
7. Какая группа противоподагрических препаратов не показана данному больному? Какой препарат необходим?
8. Имеются ли признаки ХПН?
9. Какие антигипертензивные средства противопоказаны? Какие вспомогательные препараты уменьшают повреждение почек?
10. Средний срок временной нетрудоспособности
11. Диспансеризация.
12. Есть показания для санаторно-курортного лечения
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 67
1. Диагноз: Первичная подагра. Хронический подагрический артрит суставов правой стопы, обострение, подагрический криз. НФС 2 степени. Подагрическая почка: Мочекаменная болезнь. АГ 3 степени. Высокая степень риска (гипертрофия левого желудочка сердца, ожирение 2 степени). ХСН 1I А стадии. ФК II. Тофус в области правой ушной раковины. Сопутствующий диагноз - Хронический гастрит.
|
|
|
1. Обоснование диагноза: О подагре, обострении свидетельствует характерный острый артрит с поражением 1-го плюснефалангового сустава с выраженной гиперемией и внезапным началом у мужчины с избыточным весом (индекс Кетле=33кг/м2) и злоупотреблением алкоголя, сочетание артрита с тофусами и почечными коликами. Причиной почечных колик при подагре являются конкременты.
2. Диагностические критерии подагры: а) гиперурикемия (> 0,42 ммоль/л у мужчин и > 0,36 ммоль/л у женщин), б) наличие тофусов, в) обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости илитканях, г) типичный острый артрит с быстрым обратным развитием (в анамнезе).
3. Внезапный приступ болей в суставе с краснотой и припухлостью у больного подагрой является подагрическим кризом. Механизм развития подагрического криза: при резком изменении концентрации уратов они начинают кристаллизоваться, кристаллы фагоцитируются нейтрофилами, выделяются в изобилии лизосомальные ферменты, вызывающие острый и бурный воспалительный процесс.
4. Для купи рования подагрическ ого криза рекомендуется колхицин или нестероидный противовоспалительный препарат. Начальная доза колхицина 0,5 - 1,0 мг, затем по 1 мг через каждые 2 часа (не менее 6-8 мг/сутки) до купирования артрита или до появления жидкого стула. Более одних суток применять колхицин не рекомендуется. При снижении функции почек доза препарата уменьшается. Из НПВП чаще используют вольтарен внутрь или внутримышечно (при отсутствии язвенной болезни).
5. Купировать подагрический криз можно введением ГКС в сустав после эвакуации воспалительного выпота.
6. Показание для госпитализации относительные: подагрический криз. Возможно амбулаторное лечение.
7. Базисной считается терапия, уменьша ющая содержание уратов в крови: урикодепрессивные иурикозурические средства. После купирования подагрического криза базисная терапия назначается не ранее 3х недель (на фоне НПВП).
8. Больному с мочекаменной болезнью не показана группа урикозурических препаратов, так как при наличии конкрементов возможна острая блокада канальцев при солевыделении. Из базисных средств больному необходим аллопуринол.
9. Клинических признаков ХПН нет. Необходимо исследовать функцию почек: удельный вес мочи (проба Зимницкого), проба Реберга.
|
|
|
10. Больному противопоказаны диуретики, так как они повышают уровень мочевой кислоты. Для нефропротекции необходимы средства, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче (смесь цитратных солей - магу рлит).
11. Средний срок временной нетрудоспособности – 25-35 дней.
12. Диспансеризация. Наблюдение участкового терапевта или врача общей практики 2 раза в год. Уролог, хирург, ортопед по показаниям. Клинический анализ крови и общий анализ мочи 2 раза в год, анализ мочи по Нечипоренко 2 раза в год, мочевая кислота 2 раза в год, мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин 1 раз в год. Рентгенография суставов 1 раз в год. УЗИ почек по показаниям. Диета – стол №6, исключение алкогольных напитков. Прием средств, уменьшающих гиперурикемию, НПВС, физиотерапия.
13. Санаторно-курортное лечение с использованием сернистых, радоновых ванн.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 68
В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз возникало кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии.
При поступлении: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски. Вены на стопе пустые («симптом канавки»). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не может. Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, задне-берцовой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены, глубокая – сомнительная. Левая икроножная мышца мягкая, нормальной плотности, слегка болезненная при сдавлении.
Пульс – 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий 1 тон, слабый систолический и грубый диастолический шум с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение 2 тона на лёгочной артерии. В лёгких рассеянные влажные хрипы в задне-нижних отделах.
Вопросы к задаче № 68
1. Какой митральный порок явно имеется у больной по данным физикального исследования? Дайте пояснение.
2. Какие важные аускультативные признаки митрального порока не отражены в условиях задачи?
3. В какой ситуации у больной может исчезнуть пресистолическое усиление диастолического шума?
4. Какова этиология порока сердца у больной?
5. С чем связаны боли и указанные изменения сосудов и мягких тканей левой ноги?
6. Перечислите другие возможные осложнения при данном типе порока сердца.
7. Каков возможный исход поражения левой ноги?
8. Какой метод лечения показан срочно?
9. Какие мероприятия могли бы предотвратить данное осложнение?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 68
1. У больной симптоматика явного митрального стеноза. Прямые симптомы митрального стеноза: хлопающий 1 тон, диастолический шум с пресистолическим усилением. Наличие систолического шума на верхушке – признак возможной митральной недостаточности.
2. Для митрального стеноза характерен щелчок открытия митрального клапана. Для диагноза митральной недостаточности важно проведение систолического шума в подмышечную область.
3. Пресистолический шум исчезает при развитии мерцательной аритмии.
4. Митральный порок сердца у больной ревматической природы. Несмотря на отсутствие «ревматического анамнеза» наличие митрального стеноза почти в 100 % случаев свидетельствует о перенесенной острой ревматической лихорадке в прошлом. Такие редкие причины митрального стеноза как СКВ, амилоидоз, карциноидный синдром могут быть исключены из-за отсутствия клиники этих заболеваний при наличии порока с детства.
5. Боли в левой ноге и изменения сосудов и кожи левой ноги обусловлены острым нарушением кровообращения на уровне бедренной артерии за счёт тромбоэмболии из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.
6. Другие осложнения при митральных пороках сердца (кроме кровохарканья, мерцательной аритмии и тромбоэмболии): лёгочные кровотечения, аневризма лёгочной артерии, сердечная астма, отёк лёгких, медиастинальный синдром (сдавление возвратного нерва с параличом голосовых связок, сдавление подключичной артерии – симптом Попова, сдавление симпатического нерва с анизокорией).
7. Исходом тромбоэмболии бедренной артерии при неоказании хирургического пособия будет гангрена.
8. Срочно требуется эмболэктомия.
9. У больных митральным пороком гипертрофируется и дилатируется левое предсердие, которое становится источником возникновения тромба, а мерцательная аритмия усугубляет условия тромбообразования. У больной бывали эпизоды мерцательной аритмии, имеются частые экстрасистолы, что позволяет предполагать выраженную дилатацию левого предсердия. В таких случаях показано назначение непрямого антикоагулянта (варфарин). Необходимо своевременно решать вопрос о хирургической коррекции порока.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 69
Больная 24 года. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по поводу выраженных болей в области сердца, был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.
Объективно: Состояние средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы сухие. Пальпируются лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер отмечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в поперечнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 108 в мин, ритмичный. АД - 150/90 мм рт ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Нв - 72 г/л, Лейк.-4.1 Г/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: Уд. вес 1015, белок 1,2 г/л, эритроциты 40 в п/з, гиалиновые цилиндры.
Вопросы к задаче № 69
1. Укажите наиболее вероятный диагноз. Дайте пояснения.
2. Возможные причины изменения сердца?
3. Как объяснить изменения в моче?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Как исключить гемолитический характер анемии?
6. Как объяснить появление АГ?
7. Какова предположительно активность процесса?
8. Какие показатели необходимы для уточнения степени активности?
9. Какие методы обследования необходимы для уточнения поражения сердца?
10. С чем может быть связано появление тошноты?
11. Какие исследования необходимы для оценки состояния почек?
12. Какой препарат является препаратом выбора?
13. Как можно использовать препарат выбора в случае отсутствия уменьшения коркового слоя почек у больной?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 69
1. Артрит, перикардит, лихорадка, эритематозная сыпь, лимфаденопатия, поражение почек с синдромом артериальной гипертонии, лейкопения, анемия и увеличение СОЭ у молодой женщины – признаки СКВ.
2. Большие размеры сердца и глухие тоны – симптомы перикардита. Систолический шум и тахикардия при СКВ – возможные признаки миокардита. Систолический шум может быть и проявлением волчаночного вальвулита митрального клапана (эндокардит Либмана-Сакса).
3. Протеинурия с гематурией и цилиндрурией при СКВ – свидетельство волчаночного гломерулонефрита.
4. Диагноз СКВ можно подтвердить исследованием АНФ, антител к двуспиральной ДНК, антител к Sm-антигену, выявлением LE-клеток.
5. Для исключения гемолитического характера анемии необходимо исследовать непрямой билирубин, ретикулоциты, реакцию Кумбса.
6. АГ объясняется развитием волчаночного гломерунефрита.
7. Выраженность клиники и повышение СОЭ более 40 мм/час указывают на высокую степень активности процесса. Повышенная СОЭ частично может быть связана и с выраженностью анемии.
8. Для уточнения степени активности необходимо исследовать СРБ, фибриноген, серомукоид, a2-глобулин.
9. Для обследования сердца необходимы ЭХОКГ, ЭКГ.
10. Появление тошноты наиболее вероятно связано с лекарственной терапией или, менее вероятно, с развитием ХПН. О возможном наличии ХПН свидетельствует незначительное снижение удельного веса мочи. При достаточной функции почек удельный вес утренней мочи должен быть более 1018. Однако, столь незначительное снижение удельного веса мочи (1015) не согласуется с выраженностью диспептических явлений, поэтому тошнота, вероятно, связана с побочным действием лекарственной терапии.
11. Для оценки функции почек необходимы: УЗИ, креатинин, мочевина, калий и натрий крови.
12. Препаратом выбора при гломерулонефрите у больных СКВ является преднизолон (с коррекцией АД гипотензивными средствами).
13. Нормальные размеры коркового слоя почек позволяют предполагать отсутствие выраженных фиброзных изменений в гломерулах, поэтому можно провести пульс-терапию метипредом с последующим назначением высоких доз преднизолона для купирования активности процесса. Возможно назначение циклофосфана однократно в виде пульс-терапии в дополнение к трёхдневной пульс-терапии метипредом.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 70
Мужчина 22 лет, обратился к врачу общей практики по поводу неприятных ощущений в левом подреберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.
Объективно: рост – 165 см., масса тела – 59 кг. Субиктеричность склер. Селезёнка на 2 см. ниже реберной дуги. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Hb - 115 г/ л, эр. – 4,5 Т/ л, ретикулоциты – 14%, лейкоциты, тромбоциты – норма. Билирубин общий – 36 мкмоль/ л, свободный – 31мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Вопросы к задаче № 70
1. Выделите основные синдромы заболевания. Cформулируйте диагноз.
2. Дайте характеристику анемии. Назовите причину повышения ретикулоцитов.
3. Какие исследования следует провести для уточнения характера анемии?
4. Какие результаты ожидаете получить?
5. Как объяснить увеличение селезёнки?
6. Определите характер заболевания у Вашего пациента: приобретенный или врожденный?
7. Назовите различия внутрисосудистого и внесосудистого (внутриклеточного) гемолиза. Какой тип гемолиза у больного?
8. Назовите причины образования камней в желчном пузыре у больных гемолитической анемией.
9. Какие осложнения могут развиться у больного?
10. Какая патология лежит в основе наследственного микросфероцитоза? Почему разрушаются эритроциты?
11. Тактика лечения больного. Есть ли показания для госпитализации.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 70
1. У больного выявляются: умеренно выраженные желтуха, спленомегалия и анемия. Диагноз: Наследственная гемолитическая анемия, легкой степени тяжести.
2. Анемия легкой степени: Hb умеренно снижен (115 г/ л), эр. - норма (4,5 Т/ л). Увеличение ретикулоцитов до 14% и повышение свободного билирубина указывают на гемолитический характер анемии. Ретикулоцитоз возникает в ответ на гемолиз эритроцитов: повышенное разрушение (гемолиз) эритроцитов приводит к анемии, на которую костный мозг отвечает повышенной выработкой эритроцитов, молодые формы которых с остатками ядерных субстанций (ретикулоциты) и попадают в периферическую кровь. Превышение уровня ретикулоцитов более 1,5% (у больного – 14%) указывает на гиперрегенераторный характер анемии.
3. Для уточнения характера и подтверждения гемолиза эритроцитов необходимо исследовать морфологию эритроцитов, осмотическую резистентность эритроцитов, уровень гаптоглобина плазмы крови и уровень железа сыворотки..
4. Ожидаем в анализе крови больного: микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, небольшое снижение гаптоглобина плазмы крови и повышение уровня железа.
5. Увеличение селезенки объясняется ее «рабочей» гипертрофией (разрушение эритроцитов происходит преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе селезенки) - по мере развития гипертрофии селезенки увеличивается её гемолитическая способность.
6. Гемолитическая анемия у нашего больного врожденная. На это указывает наличие заболевания у брата (желтуха, камни желчного пузыря). Семейный характер болезни говорит о возможности наследственной гемолитической анемии – наследственном микросфероцитозе (болезни Минковского – Шоффара). Отрицательная проба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза.
7. Гемолитическая анемия классифицируется по преимущественной локализации гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз развивается редко, он может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией, болями в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки понижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче (гемоглобинемия и гемоглобинурия). Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Начиная с 7 суток от гемолитического криза, в моче выявляется гемосидерин( гемосидеринурия ). В большинстве случаев гемолиз происходит вне сосудов. Внесосудистый гемолиз – это разрушение эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. Клинически он проявляется желтухой и спленомегалией. Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, может увеличиваться ЛДГ, отмечается повышение непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина, увеличение стеркобелина кала и уробилина мочи. У нашего больного данные за внесосудистый гемолиз.
8. Образование камней (холелитиаз) у больных с гемолитической анемией связано с высоким содержанием билирубина в желчи, это способствует образованию билирубиновых камней.
9. Гемолитическая анемия у больного может осложниться гемолитическим кризом, острой почечной недостаточностью, холелитиазом.
10. Наследственный микросфероцитоз развивается вследствие наследственной структурной аномалии белков эритроцитов, приводящей к нарушению структуры мембраны эритроцитов. Эритроциты принимают сферическую форму и поэтому не могут беспрепятственно проходить через микроциркуляторное русло селезенки, задерживаются в нем и разрушаются - гемолизируются.
11. Спленэктомия является единственным методом лечения наследственного микросфероцитоза. Она показана больным в возрасте до 45 лет, особенно при наличии анемии, повторных эпизодах желтухи или печеночной колики, а также, если в анамнезе были гемолитические кризы. Как видим, у больного есть достаточно показаний для спленэктомии (возраст, анемия, желтуха, опасность образования камней желчного пузыря). При этом следует понимать, что операция не устраняет сфероцитоза, но удаление селезенки (селезеночного фильтра) предотвращает разрушение сфероцитов и, следовательно, предупреждает развитие анемии и тем более гемолитических кризов. Поэтому после спленэктомии состояние больных улучшается: уменьшаются симптомы, число эритроцитов возрастает, количество ретикулоцитов возвращается к норме. Показанием для госпитализации являются абсолютные показания к спленэктомии: выраженная анемия с клиническими проявлениями; осложнения - желчная колика и камни в желчном пузыре, трофические язвы голеней; упорная желтуха.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 200__ г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен
По специальности 060101 «лечебное дело»
Задача № 71
Больная 71 года обратилась к участковому врачу по поводу общей слабости, запоров.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост-165 см, вес- 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс- 80 в мин, АД-110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Нb - 90г/л, эр.-3,8 т/л, ЦП-0,7. Железо сыворотки крови –5 мкмоль/л, ОЖСС-75, коэффициент насыщения- 5%.
При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Вопросы к задаче № 71
1. Дайте характеристику анемии.
2. При каких анемиях встречаются подобные изменения красной крови? Каких характеристик не хватает в клиническом анализе крови для уточнения характера анемии?
3. Представьте нормальные показатели содержания железа в организме и дайте оценку показателям обмена железа у больной.
4. Назовите клинические признаки дефицита железа. Есть ли таковые у Вашей больной? Как объяснить изменения в сердце у больной?
5. Назовите вероятную причину анемии у больной. Какое исследование следует выполнить для подтверждения диагноза?
6. В течение 3 недель больной проводили лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящем отделе толстого кишечника и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?
7. Что нужно для подтверждения диагноза?
8. Назовите основные причины развития ЖДА. Какие из перечисленных причин у Вашей больной?
9. Тактика лечения больной?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____»___________ 200_г.
Ответы на задачу № 71
|
|
|
