 |
Патогенез. Повреждение стенок микрососудов комплексомантиген – антитело, компонентами эстеразной системы и комплементом
|
|
|
|
Патогенез
В настоящее время не все этапы патогенеза и патофизиологии ГВ установлены окончательно. В основе большинства сосудистых повреждений при ГВ лежат иммунологически обусловленные воздействия. Известно, что в развитии ГВ имеют значение:
- иммунокомплексный механизм;
- гиперчувствительность замедленного типа;
- аутоиммунный;
- парааллергический механизмы.
Каждому из этих видов иммунологических нарушений предшествует период сенсибилизации.
Наиболее часто в основе развития геморрагического васкулита лежит иммунокомплексный механизм (рис. 7).
Повреждение стенок микрососудов комплексомантиген – антитело, компонентами эстеразной системы и комплементом
¯ ¯ ¯
Свертывание крови Адгезия и агрегация Локальная активация тромбоцитов фибринолиза
¯ ¯ ¯
Потребление факторов Микротромбообразова- Снижение резерва
ров свертывания, сни- ние, блокада микроцир- плазминогена
жение резерва АТ III куляции, дистрофичес-
и фибринолитической кие изменения тканей
системы ¯ ¯ ¯
Тромбоз различной Поражение кожи, по- Умеренное снижение
локализации (вне зо- чек, кишечника и т. д. количества тромбоци-
ны циркуляции) тов, повышение содер-
|
|
|
жания в плазме пласти- ночных факторов
Рис. 7. Схема патогенеза геморрагического васкулита
Комплексы антиген - антитело при эквимолярном их соотношении в плазме, как известно, преципитируют и элиминируются из циркуляции фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами.
Именно они и активируемый ими комплемент вызывают васкулит, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Процесс близок к ДВС-синдрому, которым ГВ может осложняться, но отличается мелкоочаговостью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фибриногена, отсутствием тромбоцитопении потребления и других проявлений ДВС. Поэтому его правильнее обозначать как микротромбоваскулит (Баркаган З. С. 1988).
Наряду с указанным иммунокомплексным механизмом развития ГВ при ряде вариантов болезни отмечается участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают монокины, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные энзимы и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.
|
|
|
Особо выделяются отличающиеся большим упорством течения васкулиты со смешанной криоглобулинемией 2-го и 3-го типов, в том числе и с ревматоидным фактором, с холодовым и крапивницей и отеками типа Квинке, с синдромом Рейно.
Сенсибилизация бактериальными агентами чаще приводит к развитию аллергической реакции по гуморальному или клеточному типу. Воспалительные изменения и нарушения проницаемости сосудистой стенки усугубляют увеличивающийся у больных выброс вазоактивных аминов - гистамина, серотонина, кининов. Поступление в организм токсинов на фоне предшествующей сенсибилизации может привести к развитию парааллергической реакции по типу феномена Санарелли-Швартцмана. В патогенезе тяжелых форм заболевания, а также при переходе в хроническую форму в структуре иммунопатологических нарушений ведущее значение приобретает аутоиммунитет.
В результате реализации этих основных механизмов в микрососудах развивается “асептическое воспаление” с деструкцией стенки, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, запускается механизм гиперкоагуляции: повышение тромбопластинообразования, нарастание концентрации фибриногена, активация фибринолитической системы; ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный “стресс”, ведущие к ишемии тканей.
Единой классификации ГВ нет. С практической точки зрения и для обоснования той или иной “схемы” лечения следует выделять следующие формы (Плахута Т. Г., 1999 г. ):
- простую (кожная изолированная) пурпуру;
- кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек);
- пурпуру с абдоминальным синдромом;
- пурпуру с поражением почек;
- сочетание всех перечисленных вариантов;
- редкие варианты (кардит, неврологические расстройства).
Следует отметить, что за последние 2 десятилетия изменилась частота клинических вариантов ГВ у детей: уменьшилось в 2 раза число детей с абдоминальными кризами, изменился характер абдоминального синдрома - реже отмечается мелена. Но более чем в 2 раза увеличилось число больных нефритом при ГВ - с 16 до 34%, и увеличилась частота острой почечной недостаточности (ОПН) при нефрите. Хотя сейчас, как и прежде, учитывается и “транзиторный мочевой синдром” на высоте заболевания.
По течению заболевания выделяют:
1) острое течение (3-4 нед);
2) затяжное или волнообразное (до 12 нед);
3) рецидивирующее.
По активности процесса различают три степени (см. табл. 9).
Активность I, II, III определяется по выраженности клинических проявлений и показателям крови (лейкоцитоз, СОЭ, белки острой фазы).
|
|
|
