 |
Прерывание беременности в поздние сроки ( медикаментозные, инструментальные).
|
|
|
|
Из всех современных методов, предлагаемых ВОЗ для искусственного
аборта в сроки более 12 недель, в РФ, в настоящее время используются следующие методы прерывания беременности:
-Применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное,
влагалищное). Использование интрацервикального способа введения простагландинов является наиболее эффективным. Для снижения частоты побочных реакций простагландинов и укорочения времени индукции аборта
применяется комбинация общего и местного путей введения.
-Дилатация шейки матки и эвакуация плода с 12 до 16 недель беременности, по рекомендации ВОЗ – до 18–ой недели беременности.
-Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20 % р-ром хлорида натрия).
-Другие методы (гистеротомия).
В Российской Федерации операции по искусственному прерыванию
беременности в поздние сроки осуществляется только в стационарах, имеющих условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в том
числе экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной терапии
(приказ МЗ РФ № 484 от 14.10. 2003 г.)
Показания к прерыванию беременности определяются в каждом конкретном случае врачебной комиссиейМетоды хирургического расширения шейки матки
и инструментальное удаление плодного яйца.
Метод используется при сроке беременности от 12 до 16 полных не-
дель беременности при наличии высококвалифицированного и опытного
персонала.
Метод предполагает подготовку шейки матки с введением динопростона - простагландина Е2 (Пропедил-гель, Простин Е2 - фирма «Фармация
Апждон», Простенон-гель - фирма АО «Кевельт», Цервипрост - фирма «Ор-
ганон») либо мифепристона и простагландина (например: мизопростола)
|
|
|
(Кулаков В.И. и соавт., 2005).
Простагландины, используемые для подготовки шейки матки к прерыванию беременности.
Динипрост (ПГЕ2а) и динопростон (ПГЕ2) – естественные простагландины. ПГЕ2а и ПГЕ2 в физиологических условиях продуцируются в шейке
матке в конце беременности и в начале родов, способствуют преходящим
структурным изменениям в соединительной ткани шейки матки, что ведет к
ее «созреванию». Оба эти препарата можно использовать внутривенно, внутриамниально, экстраамниотически.
Динопростон (ПГЕ2) используется также местно (вагинальные таблетки) в дозе 20 мг или интрацервикально в виде или вагинального геля – простенонгель (шприц по 3,5). Динопростон при интравагинальном введении может оказывать утеротонический эффект в отношении беременной матки, вызывая или усиливая родовую деятельность. Утеротоническое действие наиболее ярко проявляется при вскрытом плодном пузыре. Динопростон также стимулирует гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, что
может быть причиной возникновения желудочно-кишечных расстройств. На-
до помнить, что динопростон примерно в пять раз сильнее динипроста в от-
ношении его влияния на активность матки.
Гемепрост – аналог простагландина ПГЕ1, используется в виде ваги-
нальных суппозиториев, 1 мг препарата оказывает действие в течение 3 – 6
часов. В три раза активнее менепроста. Побочные желудочно-кишечные эффекты менее часты и менее выражены, но, тем не менее, возможно развитие тошноты и диареи.
Мизопростол (миролют) – аналог простагландина ПГЕ1, активен при
пероральном применении. При вагинальном использовании более активен, чем гемепрост.
Менепрост – аналог простагландина ПГЕ2, используется в виде вагинального или интрацервикального геля в дозе 4,5 мг. В три раза слабее гемепроста.
Подготовка шейки матки возможна также ламинариями (Laminaria
Digita, Laminaria japonica фирма «Меджин Продакт, инк.», Япония), либо аналогичным гидрофильным расширителем (дилапан), который представляет собой тонкий пластиковый стержень, покрытый гидрофильным полимером полиакрилнитрила. Он набухает более быстро и расширяет шейку матки более эффективно, чем ламинарии, открывая ее с 5 до 12 мм в течение 2-4 часов. Действует главным образом механически. Легко вводится и легко удаляется. В зависимости от срока беременности для адекватного расширения может понадобиться от 4 до 12 часов.
|
|
|
При использовании ламинарий для расширения шейки матки во II триместре беременности за 12 часов до инструментального выскабливания и удаления плодного яйца в цервикальный канал шейки матки вводят от 3-5 ламинарий у первобеременных и более 5 ламинарий для повторнобеременных. Наружные концы ламинарий фиксируются ватно-марлевым тампоном.
Перед началом операции под внутривенным обезболиванием (в присутствии анестезиолога) ламинарии удаляются из цервикального канала. В случае недостаточного расширения канала шейки матки для обеспечения
беспрепятственного удаления плодного яйца, используются расширители Гегара № 16 – 18, а иногда № 20 – 22.
Этапы операции.
После расширения цервикального канала проводят эвакуацию содержимого полости матки путем электровакуумной аспирации с помощью канюль диаметром 14 – 16 мм и абортивных щипцов.
1. После расширения цервикального канала в полость матки вводят большой абортцанг и разрывают плодные оболочки.
2. Не вынимая абортцанга, после истечения вод, широко раскрывают абортцанг, захватывают и раздавливают им предлежащую объемную часть. При этом врач левой рукой контролирует и корригирует движения абортцанга. Головку следует извлекать с осторожностью, чтобы ее костями не травмировать ткани матки в области внутреннего зева.
3. После извлечения крупных частей плода из полости матки с помощью абортцанга извлекают плаценту.
4. Большой кюреткой удаляют остатки плодного яйца - выскабливают слизистую оболочку матки.
В процессе операции внутривенно капельно вводят утеротоники (5 – 10 ЕД окситоцина на физиологическом растворе). Все части удаленного плода складываются в лоток для проверки целостности удаления плодного яйца.
|
|
|
Выполнение этой операции обычно сопровождается значительным кровотечением, которое обычно прекращается после полного опорожнения и сокращения матки.
2. МЕТОД ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ
БЕРЕМЕННОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОСТАГЛАНДИНОВ.
Оптимальным вариантом прерывания беременности во втором триместре беременности является метод, при котором аборт максимально приближен по течению к родовому акту и не сопряжен с манипуляциями на беременной матке.
Применение простагландинов обеспечивает подготовку (созревание) шейки и возбуждение сократительной деятельности матки. Метод двухэтапного прерывания беременности позволяет сделать аборт управляемым, так как более 85% выкидышей происходит в дневное время. Эффективность метода составляет 95%.
Первый этап. Подготовку шейки матки начинают не позднее чем за 12 часов до возбуждения сократительной деятельности. Интрацервикально вводят простагландин - динопростон (Препидил-гель, Простин Е2, Простенон-гель, Цервипрост).
Методика введения простагландинов: после опорожнения мочевого пузыря, пациентку укладываю на гинекологическое кресло, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раскрывают влагалище в зеркалах, обрабатывают антисептиком, фиксируют шейку матки щипцами Мюзо за переднюю губу. Проводник специально дозированного шпица с гелем поступательными движениями вводят в цервикальный канал до плодных оболочек и затем, несколько отступив от них, медленно извлекая шприц, вводят гель, который распределяется в цервикальном канале.
Второй этап. Для возбуждения сократительной деятельности матки применяют синтетические аналоги простагландина Е2 - простин Е2 (Простин 15/МЕ фирма «Апджон», США).
После подготовки шейки матки (обычно в 6 часов утра) проводят инъекции Простина – 250 мкг каждые 2 часа. Для осуществления полного аборта достаточно 4 – 5 инъекций.
При достаточном раскрытии шейки матки (с учетом срока беременности) выполняется амниотомия. После установления регулярных маточных сокращений назначают спазмолитические и анальгетические препараты. После выкидыша под внутривенным обезболиванием производят инструментальную ревизию полости матки. 32
|
|
|
В случае отсутствие эффекта от прерывания беременности (выкидыш
не происходит в течение 24 часов от начала введения простагландинов) на
следующий день повторяют весь курс в полном объеме или только возбуждение сократительной деятельности матки.
Профилактическое применение антибиотиков осуществляют по показаниям (наличие инфекционного процесса в анамнезе). При начальных признаках лактостаза после прерывания беременности целесообразно назначить достинекс (каберголин) 0,5 мг 2 таблетки внутрь.
Побочные реакции простагландинов.
Использование простагландинов (интрацервикально или вагинально)
для «созревания» шейки матки с целью последующего прерывания беременности не исключает частые, повторные введения данных препаратов. Это может вызвать появление побочных реакций в виде тошноты, рвоты, диареи, головной боли, боли в области спины, ощущение жара во влагалище, повышение температуры тела, гипертонуса матки, бронхоспазма, вазомоторных расстройств, эпилептиформных судорог.
Для снижения частоты побочных реакций и укорочения времени подготовки к досрочному родоразрешению (по показаниям со стороны матери и/или плода) можно использовать антипрогестин RU-486 (мифепристон) – разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/334 от 15 сентября 2010 г.). Мифепристон применяется при целом плодном пузыре, перорально в дозе 200 мг один раз в сутки с интервалом в 24 часа в тече-
ние 2 дней. При отсутствии регулярных схваткообразных болей через 72 ч после последнего приема мифепристона возможно ускорение созревания шейки матки простагландинами Е2 (динопростон).
3. МЕТОД ИНТРААМНИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНЫХ РАСТВОРОВ.
Метод заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором (20% раствор хлорида натрия), после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Обязательным условием искусственного прерывания беременности является проведение в условиях стационара, в малой операционной при соблюдении правил асептики и антисептики.
Метод интраамниального введения гиперосмолярных растворов не относится к числу рекомендованных ВОЗ, так как в 1,7 – 2,18% случаев возникают различные осложнения. Амниоинфузия как метод манипуляции на плодном яйце связана с риском инфицирования и развития гиперосмолярной комы, ДВС синдрома, воспалительных заболеваний матки и придатков. Но во многих регионах России данный метод остается основным для производства прерывания беременности во II триместре беременности.
|
|
|
Противопоказания к интраамниальному введению
гиперосмолярных растворов.
Наличие рубца на матке после кесарева сечения;
Предлежание плаценты;
Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
Тяжелые заболевания нервной системы;
Заболевания почек;
Гестозы;
Неразвивающаяся беременность;
Пузырный занос.
Пути введения гиперосмолярных растворов:
Трансабдоминальный;
Вагинальный (через передний или задний свод влагалища);
Цервикальный (через канал шейки матки).
В настоящее время предпочтение отдается амниоцентезу через переднюю
стенку матки под контролем визуального ультразвукового исследования для
снижения риска различных осложнений, реже амниоцентез проводят через
передний свод влагалища.
Методика проведения амниоцентеза трансабдоминальным путем.
1. При трансабдоминальном амниоцентезе место пункции на передней брюшной стенке выбирают в зависимости от срока беременности и данных ультразвукового исследования. Во избежание травматизации кишечника беременной используют стандартную иглу с мандреном, беременной придают умеренное положение Тренделенбурга.
2. При попадании иглы в полость амниона, мандрен удаляют, появляется амниотическая жидкость. Амниотическую жидкость аспирируют: при сроке беременности до 20 недель – 150 мл, 21 – 24 недели – 200 мл, 25 – 28 недель – 250 мл (надо помнить, что эти объемы являются условными, так как может быть значительная вариабельность околоплодных вод при одинаковых сроках беременности).
- Интраамниальное введение 20% раствора натрия хлорида вводят медленно, объемом на 30 – 50 мл меньше, чем было эвакуировано околоплодных вод.
- У большинства женщин выкидыш происходит в пределах 17 - 24 – 36часов.
5. По завершении выкидыша проводят инструментальное обследование стенок полости матки.
6. Через сутки после аборта проводят контрольное ультразвуковое иссле-
дование.
Методика проведения амниоцентеза влагалищным путем.
1. Беременную укладывают на гинекологическое кресло. Пункцию проводят в складку у места прикрепления переднего свода влагалища к шейке матки стандартной иглой с мандреном параллельно цервикальному каналу,
2. Дальнейшие этапы методики аналогичны как при амниоцентезе трансабдоминальным путем.
Ведение постабортного периода.
За состоянием женщины осуществляется динамическое наблюдение
(общее состояние, температура, пульс, АД, состояние матки, количество кровянистых выделений), как в процессе проведения аборта, так и после его производства.
На следующий день после аборта производят клинический анализ крови и ультразвуковое сканирование матки. Назначение антибиотиков осуществляют по показаниям (с учетом перенесенных воспалительных процессов в анамнезе или при наличии клинической картины). С целью подавления лактации назначают препарат, подавляющий выработку пролактина - достинекс (2 таблетки). При отсутствии осложнений женщину выписывают под наблюдение врача женской консультации.
4. ОПЕРАЦИЯ МАЛОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (ГИСТЕРОТОМИЯ).
Эта операция долгое время считалась наиболее эффективным методом прерывания беременности поздних сроков. Однако, гистеротомия дает самый высокий процент серьезных осложнений по сравнению с любым другим методом, даже при современном уровне оперативной техники.
Гистеротомия должна производиться только в случаях необходимости
быстрого опорожнения полости матки при наличии противопоказаний или
отсутствии условий для влагалищного родоразрешения (до 28 недель беременности).
Показания для операции малого кесарева сечения:
тяжелая экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистые заболевания при нарушениях кровообращения и функции паренхиматозных органов - печени и почек) – согласно заключению соответствующего специалиста,
нервно-психические и наследственные заболевания,
тяжелый сочетанный гестоз,
предлежание плаценты,
доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов, являющиеся показанием к радикальной операции одновременно с прерыванием беременности.
Необходимость сопутствующей стерилизации не является показанием для выполнения подобной операции!
Техника операции малого кесарева сечения
Переднюю брюшную стенку вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфаненштиллю, реже - нижнесрединным. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3 – 4 см выше разреза кожи, что обеспечивает более увеличенный доступ к беременной матке и облегчает извлечение плода из матки.
Разрез на матке при поздних сроках беременности можно выполнить в
нижнем сегменте матки или корпорально, строго по средней линии. Отклонение в сторону от средней линии приближает разрез к сосудистому пучку, где калибр сосудов становится крупнее, а их повреждение может привести к значительной кровопотере. Величина разреза зависит от срока беременности и может быть от 5 до 7 см. Опорожнение полости матки имеет некоторые особенности. При небольшом сроке беременности через разрез вводят два пальца в полость матки и постепенно отслаивают плодное яйцо от ее стенки, затем осторожным давлением на матку обеими руками удаляют целиком плодное яйцо через рану
на матке. При удалении плодного яйца в более поздние сроки сначала разры-
вают плодные оболочки, затем захватывают плод за любую удобную часть
тела (чаще за ножку) и извлекают его, послед удаляют потягиванием за пупо-
вину. В мышцу матки вводят утеротоники, тем самым, уменьшая потерю
крови. Удаление остатков плодного яйца и децидуальной оболочки производится путем выскабливания стенок матки и трубных углов кюреткой. Расширение цервикального канала производят при помощи расширителей Гегара до №6 - 8 или пальцевым расширением, для улучшения оттока лохий. При отделении и выделении плаценты может встретиться истинное ее приращение, что потребует расширение объема операции до ее ампутации. Аналогичное решение должно быть принято при гипо- и атонии матки.Если показано прерывание беременности с одновременной ампутацией матки или ее экстирпацией, операция проводится без предварительного ее опорожнения, если к этому не препятствует ее величина.
Во всех случаях после малого кесарева сечения проводится профилактическая антибактериальная терапия по одной из предложенных схем:
- сумамед (азитромицин) 1-2 день 500 мг в/в 1 раз в сутки; 3-5 день 250
мг перорально 1 раз в сутки;
- аугментин 1-2 день 1 г в/в; 3-5 день 1 г перорально 2 раза в сутки;
- цефтриаксон 1-2 день 2 г в/в 2 раза в день; 3-5 день 0,5 г в/м 2 раза в
день + метрогил 1-2 день 100 мл в/в 3 раза в день; 3-5 день 0,25 мг перорально 3 раза в день.
В послеоперационном периоде обязательным является назначение
НПВС:
Целебрекс (целекоксиб) 200 мг 2 раза в день со 2-ч суток послеоперационного периода.
|
|
|
