 |
Оценка степени тяжести гестозов, эффективности проведения терапии, состояние плода и фетоплацентарной системы, показания к досрочному родоразрешению,методы родоразрешения.
|
|
|
|
Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел- ка в моче до 1 г/л.
Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.
Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и олигоурия.
Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию - преэклампсию.
Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко- мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре- паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо- чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.
По степени нарушения состояния плода различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ФПН. При компенсированной форме ФПН диагностируется по УЗИ, плод не страдает, задержки развития плода нет. При субкомпенсированной форме начинается отставание плода в росте. При декомпенсированной форме наблюдается тяжелые нарушения сердцебиения, выраженная задержка развития плода (более чем на 4 недели по сравнению со сроком беременности), в особо тяжелых случаях происходит внутриутробная гибель плода.
Пока фетоплацентарная недостаточность компенсирована, она никак себя не проявляет и обнаруживается только благодаря специальным методам исследования. При выраженной ФПН, когда плод начинает страдать женщина может сперва отменчать более активное шевеление плода, а затем - уменьшение количества шевелений (в норме с 28 недель женщина должна ощущать шевеление не менее 10 раз в сутки).
|
|
|
Показания к досрочному родоразрешению:
1) нефропатия легкой и средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-х нед и удовлетворительном состоянии плода;
2) нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью;
3) тяжелые формы гестоза при неуспешпости интенсивной терапии в пределах 1-2 сут или даже 2-3 ч.
-Предпочитительно родоразрешение через естественные родовые пути,чтобы избежать дополнительного стресса.
-необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание
-при любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить коррегирующую терапию.
21.Разработка дифференциального плана введения родильниц после осложненных и оперативных родов. Выбор соответствующих методов лечения и обследования.
Возраст. Основное внимание должно быть обращено на первородящих женщин 30 лет и старше. Их иначе называют старыми, иногда пожилыми, первородящими (в зарубежной литературе - первородящие зрелого возраста). Не меньшее внимание следует обратить на вторую возрастную группу - юные первородящие, в возрасте до 18 лет.
Профессия. Профессиональный фактор может оказаться небезразличным для исхода беременности и родов. В настоящее время имеются многочисленные исследования о влиянии вредных факторов на мать и плод. В этом отношении большую помощь должны оказывать врачи, обслуживающие промышленные предприятия и своевременно вносящие в обменную карту беременной соответствующие сведения.
Акушерский анамнез. Имеется в виду отягощенный акушерский анамнез (аборты, мертворождения, ранняя детская смертность, пороки развития у плода, привычное недонашивание беременности, оперативные вмешательства на матке, родовая травма, рождение физически и психически неполноценных детей, гемолитическая болезнь и др.).
|
|
|
Рубец на матке. Необходимо уточнить давность и методику операции - корпоральная или в нижнем сегменте матки, какие были в прошлом показания к кесареву сечению, как протекало заживление операционной раны (например, вторичное заживление сигнализирует о неполноценности рубца на матке, однако и первичное заживление не всегда свидетельствует о его полноценности).
Важно определить локализацию плаценты по данным УЗИ, так как известную опасность представляет ее локализация в области операционного рубца, располагая к его несостоятельности; определить нет ли клинических проявлений угрожающего разрыва матки при данной беременности, так как они нередко бывают стертыми. Особенно важное значение имеет появление болей в области операционного поля, обычно локализованных, и резко усиливающихся во время схватки. Они могут сопровождаться истончением рубца, появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода, слабостью родовой деятельности, беспокойным поведением роженицы и др. Появление из половых путей кровянистых выделений сигнализирует об уже наступившем разрыве матки.
Более сложным является вопрос о тактике ведения родов у женщин, перенесших в прошлом чревосечение в связи с разрывом матки в родах. Л. С. Персианинов указывает на необходимость в каждом отдельном случае продумать вопрос о полноценности матки, взять такую беременную или роженицу под особый контроль и своевременно уловить признаки угрожающего ее разрыва. Такая же настороженность должна быть проявлена у рожениц, перенесших в прошлом консервативную миомэктомию, особенно со вскрытием полости матки, а также у лиц, имевших в прошлом перфорацию матки и удаление фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Эти положения являются важными, ибо как указывает Н. Н. Ваганов (1993), до настоящего времени не снижается число случаев разрыва матки, а двукратное превышение европейского уровня и показателей развитых стран материнской смертности диктует необходимость такой настороженности.
|
|
|
22. Проведение профилактики развития послеродовых воспалительных заболеваний в группах риска.
В послеродовом периоде в группу риска входят:
-кесаревом сечением
- с ожирением
- с анемией
- с длительным безводным периодом
- с мекониальными водами
- с разрывами влагалища, промежности
- с хроническими соматическими заболеваниями и т. д.
Приказ МЗ РФ №345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ в акушерсих стационарах»:
- Совместное пребывание родильницы и новорожденного.
- Циклическое заполнение палат.
- После выписки уборка по типу «заключительной» дезинфекции и т. д.
В послеродовом периоде.
Режим: вставать можно через 4-6 часов, при тяжелом гестозе — через сутки,
к/с- сутки, при пороках сердца — 5 суток.
Измерение температуры тела 2 р/сутки.
Обработка швов на промежности 2 р/д, после к/с 1 р/д.
Личная гигиена: подмывание после каждого туалета, смена прокладок,
ЛФК.
На 3 сутки все родильницы осматриваются PV со взятием мазков, ОАК, ОАМ.
Физиотерапия: с 1 по 5 сути — магнит или УВЧ на швы промежности, электротонизация матки. На молочные железы УЗ при лактостазе, при трещинах сосков УФО, УВЧ при инфильтр. молочных желез. Все тепловые процедуры после к/с не ранее 6 суток.
АБ терапию проводят женщинам с группой риска по послеродовой инфекции.
Золотой стандарт:
1) Цефалоспорин + метронидазол.
2) Аминогликозиды + гр. цефалоспоринов или гр. макролидов, метронидазол.
3) Тиенам.
Применяют не менее 7 суток.
Утеротоники: окситоцин 5 Ед в/м или в/в на глюкозе (физ. Р-р).
Антиагреганты: аспирин 60-300 мг/сут. или урантил 1 таб. 3 р/д.
Препараты железа: феррум-лек, сорифер.
23. Составление плана дальнейшего ведения женщин из групп «риска» и разработка принципов реабилитации в ЖК,
ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА
Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:
|
|
|
с перинатальной патологией со стороны плода;
с акушерской патологией;
с экстрагенитальной патологией.
В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.
С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.
Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.
Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:
социально-биологические;
акушерско-гинекологического анамнеза;
экстрагенитальной патологии;
осложнений настоящей беременности;
оценки состояния внутриутробного плода.
|
|
|
Общее число пренатальных факторов составило 52.
Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:
матери;
плаценты и пуповины;
плода.
Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.
Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.)
|
|
|
