 |
Показания к операции кесарева сечения.
|
|
|
|
Наиболее распространенные показания для проведения кесарева сечения включают в себя:
1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода);
При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно
Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение
6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз);
Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.
Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.
8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операциях на моче-половых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, выраженное варикозное
|
|
|
расширение вен наружных половых органов);
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Тяжелая преэклампсия, HELLP синдром или эклампсия (во время беременности, первом или начале второго периода родов);
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия и др.)
12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активация генитального герпеса);
При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется.
Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации.
При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается.
Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения.
Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного использования.
15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле и др.) и нарушение коагуляции у плода.
3. Подготовка к операции кесарева сечения.
Предоперационная подготовка включает в себя:
1. сбор анамнеза;
|
|
|
2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);
3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группа крови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
4. консультацию анестезиологом;
5. консультирование смежных специалистов при необходимости;
6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;
7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;
8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;
9. антибиотикопрофилактику
10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;
11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию.
У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией не должны рутинно использоваться следующие методы обследования:
- гемостазиограмма;
- предоперационный УЗИ для определения локализации плаценты, т.к. этоне улучшает исходы операции.
4. Хирургическая техника кесарева сечения
Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном («боковой наклон при кесаревом сечении").
Использование хлоргескидина для обработки кожных покровов.
Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии.
Хирургический инструмент для разреза кожи. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.
Техника разреза на матке.
Существуют следующие виды разреза на матке:
поперечный разрез нижнего сегмента матки
|
|
|
низкий вертикальный,
«классический»,
Т-образный или J-образный разрез.
Методы проведения разреза на матке.
Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (Краснопольский В.И.) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).
Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.
Рождение плода.
При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня.
Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных
тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения,
после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.).
Использование щипцов или вакуум-экстрактора.
Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднении рождения высоко расположенной головки плода.
Использование утеротоников.
Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 5МЕ внутривенно медленно. Возможно использование в ряде случаев метилэргометрина 1,0 в/м в стенку матки.
|
|
|
Методы выделения плаценты.
После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед вв капельно на физиологическом растворе (500мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в
послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.
Экстериоризация.
Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания.
Техника восстановления матки.
Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества
могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений.
Восстановление брюшины. Применение однорядного шва для висцеральной и париетальной брюшины.
Восстановление прямых мышц живота. Мышцы восстанавливают анатомическую
локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.
Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones
Зашивание подкожной клетчатки. Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции.
Зашивание кожи. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже.
Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).
6. Приложение к протоколу
1. Техника кесарева сечения по Пфанненштилю.
Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом.
Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный
|
|
|
внутрикожный шов.
2. Техника кесарева сечения по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).
При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.
Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.
3. Экстраперитонеальное кесарево сечение
Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае
развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления
эффективных антибиотиков (Haesslein 1980). Он редко используется и
сегодня.
|
|
|
