4.1.1.2. Идеаторная апраксия. 4.1.1.2.1. Нарушения процесса обработки конвенциональной (обычной) информации. 4.1.1.2.2. Нарушения процесса обработки неконвенциональной (необычной) информации

4. 1. 1. 2. Идеаторная апраксия

4. 1. 1. 2. 1. Нарушения процесса обработки конвенциональной (обычной) информации

Апраксия сложных действий с реальными предметами. Сложные действия состоят из серий действий, которые часто выполняются с разными предметами, и у больных с апраксией сложных действий проявляются нарушения в последова-

тельности простых действий и ошибочными включениями элементов следующих частей серии (действия) в предыдущую часть, и наоборот. Больной может совершить неполное движение, сохраняя при этом первое или последующее действие в серии или замедляя переход к следующему движению.

Больной может уметь размешивать кофе в чашке, наливать воду в стакан, зажигать спичку. Нарушения могут отмечаться, когда больной должен налить воду из кувшина с пробкой в стакан. Нужно выполнить несколько шагов, которые включают в себя следующие действия: вытащить пробку, взять кувшин за горлышко, принести кувшин в правильное место рядом со стаканом, наклонить кувшин в правильной позиции и налить воду в стакан. Классическая задача для этого типа апраксии — это зажечь свечу с помощью спички. Больной может уметь вытащить спичку из коробка, но он зажигает ее с неправильной стороны коробка или подносит ее к свече не зажженной; затем больной берет свечу и ударяет ею по боковой стороне спичечного коробка.

Другой пример подобной задачи: нужно взять сахар ложкой из сахарницы, донести до чашки с кофе, положить сахар в чашку, помешать кофе ложкой. Больной может взять ложку и начинать размешивать ею сахар в сахарнице или положить пустую ложку в чашку и помешивать кофе ложкой. Очевидно, что при этом типе апраксии в последовательном порядке действий упускаются некоторые из простых действий. Элементы этих действий могут быть заменены на неправильные простые действия, или же предмет, необходимый для правильного выполнения действия, может быть заменен другим предметом, включенным в сложное действие.

Идеаторная апраксия была первоначально описана на примерах больных с се-нильной деменцией (старческое слабоумие) (Marcuse, 1904; Pick, 1906). Согласно нашему опыту, идеаторная апраксия может наблюдаться обычно у больных на поздней стадии деменции. Как правило, это проявляется среди других нарушений каждодневных бытовых действий {activity of daily living) — термин, употребляемый работниками реабилитационной и социальной службы при описании каждодневных функций у больных деменцией. Однако, как было показано позже, идеаторная апраксия может отмечаться у больных без значительных ухудшений познавательной способности и с ограниченным поражением участка мозга левого полушария, подобным повреждениям у больных с афазией (DeRenzi и др., 1966). Но такие случаи являются очень редкими и нуждаются в дальнейшем изучении.

4. 1. 1. 2. 2. Нарушения процесса обработки неконвенциональной (необычной) информации

Апраксия незнакомых серий движений руки и пальцев. А. Р. Лурия разработал несколько тестов для того, чтобы изучать нарушения последовательных серий движений (тесты на динамический праксис). Эти тесты добились широкого признания и часто включаются в различные нейропсихологические комплексы тестов. В одном из таких тестов «кулак—ребро—ладонь» от субъекта требуется поместить руку в три разных последовательных позиции по вербальной команде или повторяя движения исследователя. После небольшого обучения обычный субъект выполняет этот тест безошибочно. В случаях с поражением мозга больной утрачивает правильное представление о порядке последовательности элементов

или продолжает упорно добиваться выполнения первого элемента, кулака. Для того чтобы протестировать гибкость организации моторного действия в следующих тестах, последовательность может быть изменена на «ладонь—кулак—ребро». Подобные затруднения могут отмечаться во многих других тестах серийных действий, в которых требуется, чтобы больной толкнул свою руку вперед и сложил ладонь в кулак, затем разомкнул и сделал кольцо из большого и среднего пальцев — тест «кулак—кольцо» (Лурия, 1962, 1966).

Впоследствии Кимура использовала специальное приспособление для тестирования последовательности действий. Больному нужно было нажимать кнопку указательным пальцем, тянуть рукоятку и нажимать на рычаг большим пальцем (Kimura, 1977). Результаты оценивались по времени обучения и по времени действия и по количеству правильных ответов и ошибок. Кимура классифицировала как ошибки: персеверации, не связанные между собой движения, ошибки в последовательности, незавершенные движения и промедление в выполнении следующего движения. Самой общей ошибкой были признаны персеверации. Де Ренци обнаружил, что демонстрация на картинке последовательности требуемых позиций руки показывала значительное улучшение выполнения заданий, что указывало на роль памяти в восстановлении схемы движений при затруднениях выполнения задания (DeRenzi et al., 1980; 1983). Лурия подчеркивал, что дополнительные вербальные инструкции, заученные наизусть больным, то есть «кулак», «ребро», «ладонь», могут намного улучшить выполнение таких тестов (Лурия, 1962).

Специальные тесты были использованы Кайдановой и Меерсоном для того, чтобы изучать способность научиться серийным движениям пальцев (Кайданова, Меерсон, 1964). Больного просили изобразить серийные движения пальцами, напоминающие игру на пианино, по зрительному образцу или кинестетическому показу (глаза больного закрыты), в которых использовались разные пальцы, например серии из 1-3-2-4; 1-4-2-3; 2-5-3-4 пальцев и т. д. Количество пальцев могло возрастать до пяти, например 2-5-4-1-3, или уменьшаться до трех — 2-5-3. Тест в действительности направлен на изучение серийных движений при апраксии пальцев. В случае нарушений больной не в состоянии воспроизводить требуемую последовательность пальцев в серии, то есть 1-3-4-2 вместо 1-3-2-4 или он повторяет первый элемент серий 1, 1, 1, 1, не в состоянии переключиться на следующий элемент. Апраксия серийных движений пальцами обычно является двусторонней. В некоторых случаях она может быть вторичной по отношению к пальцевой агнозии, но может отмечаться и без этой агнозии.