Методика проведения практического занятия (на биологическом материале).

После контроля исходного уровня знаний студентов изучают топографическую анатомию предплечья. На трупе в верхней, средней и нижней трети передней области предплечья выкраивает прямоугольные лоскуты, основанием кнутри. В подкожном слое выделяют медиальную и латеральную подкожные вены, наружный и внутренний кожные нервы предплечья. В локтевой, лучевой и срединной бороздах выделяют и берут на лигатуры локтевую артерию и одноименный нерв, лучевую артерию и поверхностную ветвь одноименного нерва. В верхней трети предплечья находят отхождение глубокого межкостного сосудисто-нервного пучка. В средней трети по средней линии предплечья отделяют еще два сосудисто-нервных пучка: срединный нерв с сопровождающими сосудами (расположен поверхностно) и более глубоко расположенные межкостные сосуды и нерв. В нижней трети выкраивается кожный лоскут так, чтобы верхняя граница его проходила на 1 палец выше шиловидных отростков, нижняя на уровне дистальной складки ладони. Напоминают, что срединный нерв располагается поверхностно непосредственно под собственной фасцией и этот участок нерва особенно подвержен травме. Далее зонд или корнцанг проводят между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором в клетчаточное пространство Пирогова-Парона.

Значение пространства Пирогова-Парона заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 0,25л. гноя. Из пространства Пирогова-Парона гной может распространяться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. Распространение гнойного процесса по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер.

Методами осмотра и пальпации на трупе и на натурщике определяют внешние ориентиры и границы области запястья: верхняя граница – горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков, нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.

В передней области запястья обнажают собственную фасцию, ладонную связку запястья и удерживатель сгибателей, вскрывают каналы: запястный, лучевой и локтевой. В локтевом канале запястья выделяют локтевой сосудисто-нервный пучок, в лучевом канале запястья – сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. В канале запястья проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубокого сгибателей пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Проходящие в канале сухожилия мышц – сгибателей окружены синовиальными влагалищами. Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Локтевой синовиальный мешок содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (8 сухожилий). Следует знать, что в 10% случаев лучевой и локтевой синовиальный мешки на уровне канала запястья сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой, что приводит к развитию перекрестной или V-образной флегмоны. Гнойный процесс в этом случае может прорываться в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона.

Поверхностно расположенный срединный нерв в канале запястья у нижнего края удерживателя сгибателей делится на наружный и внутренний стволы. От наружного ствола на уровне основания мышц тенара отходят ветви к мышцам возвышения большого пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной половине области тенара. Проекция строится в форме квадрата со сторонами размером в 2 поперечных пальца, отложенных книзу от дистальной складки запястья и кнаружи от осевой линии кисти. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва, идущих поперечно, с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца. Развивается симптом «обезьянья кисть», как правило, приводящий к инвалидности.

Затем более подробно изучается топография области кисти. Сменяется бригада студентов. На ладони выкраивают четырехугольный лоскут с основанием на медиальном крае. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом, богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Кожа ладонной поверхности кисти и пальцев постоянно соприкасается с разнообразными предметами при работе и часто подвергается разного рода производственным и бытовым травмам. В связи с этим гнойники ладонной поверхности кисти (чаще в области подушечек) формируются в виде 2 абсцессов: подкожного и субэпидермального. Они соединяются между собой узким каналом и образуют форму «запонки». Клетчатка имеет ячеестое строение, поскольку ограничена фиброзными тяжами, идущими от кожи к ладонному апоневрозу. Именно поэтому при дефектах кожи края раны ладони зияют. Фиброзные перегородки ограничивают применение инфильтрационной анестезии, поэтому чаще в этой области используется проводниковая анестезия. При гнойных процессах в подкожной клетчатке из-за фиброзных тяжей экссудат распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства.

Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца тонкая; в средней части ладони она представлена ладонным апоневрозом (сращена с ладонной связкой запястья, сухожилием длинной ладонной мышцы и удерживателем сгибателей). Промежутки между продольными пучками апоневроза, ограниченные проксимально поперечными пучками, называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III и IV межпальцевых промежутков, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Следует запомнить, что через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством, что имеет значение для распространения гнойных процессов на кисти (комиссуральные флегмоны в результате нагноения мозолей).

Дюпюитрен (1831) описал заболевание ладонного апоневроза, характеризующееся его уплотнением, а в дальнейшем рубцовым перерождением (сгибательная контрактура Дюпюитрена).

Ладонный апоневроз вскрывается по ходу поверхностной ладонной дуги. Обращается внимание на две вертикальные перегородки, идущие от ладонного апоневроза к III и V пястным костям. В результате на ладони образуются три фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев. Препарируется среднее ложе ладони, где различают подапоневротическую и подсухожильную клетчаточные щели. Выделяются ветви срединного нерва, поверхностная ладонная дуга, под которую подводят лигатуры. Рассматривают синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Раздвинув сухожилия, отыскивают под ними глубокую артериальную дугу. В пределах лоскута препарируются ветви срединного и локтевого нервов, обсуждаются зоны их иннервации. Фиксируется еще раз внимание на «запретной зоне», а также на путях распространения гнойных затеков с ладони на предплечье и пальцы. Введенным в синовиальное влагалище зондом, показывается проксимальная и дистальная границы лучевого и локтевого синовиальных мешков, обращается внимание на их продолжение в дистальном направлении по сухожилиям I и V пальца до основания ногтевых фаланг.

Заканчивая разбор топографии анатомических структур ладони, следует подчеркнуть, что кожа ладони весьма плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, поэтому венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную поверхность кисти. Именно поэтому для воспалительных процессов характерно образование припухлости (отека) не столько на ладонной, сколько на тыльной поверхности кисти.

Назначается следующая бригада студентов для изучения топографии пальца. Производится продольный разрез по ладонной поверхности IV пальца. Отпрепаровывается кожа, в подкожной клетчатке находят фиброзные тяжи, которые соединяют кожу с надкостницей на дистальных фалангах и кожу с фиброзными влагалищами сухожилий на проксимальных и средних фалангах. Выделяются собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы, которые располагаются на боковых поверхностях пальцев. Изучается костнофиброзное влагалище сухожилий, показываются укрепляющие его связки (кольцевые на уровне диафизов фаланг, крестообразные – на уровне межфаланговых суставов). После этого фиброзное влагалище вскрывается, демонстрируется синовиальное влагалище (наружный листок называется перитенон и прилежит к стенке костно-фиброзного канала; внутренний листок – эпитенон, срастается с сухожилием). Особое внимание обращается на брыжеечку сухожилия (мезотенон) – место перехода эпитенона в перитенон, поскольку она содержит сосуды, питающие сухожилие, что при операциях требует щадящего отношения (повреждение брыжеечки приводит к некрозу сухожилия).

Узость синовиального влагалища и костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей обусловливает при скоплении в них гноя, экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища и строгое соблюдение правил оперативной техники, основанных на знании топографо-анатомических особенностей области.

Перед тем, как приступить к разрезам при панарициях и гнойных процессах на кисти, напоминают их классификацию. Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальцев. Выделяют следующие виды панарициев: кожный, подкожный, ногтевой (паронихий и подногтевой), лимфатический, тендовагинит (сухожильный панариций) средних пальцев, тендовагинит I и V пальцев (лучевой и локтевой тенобурсит), костный, суставной, пандактилит (поражение всех тканей пальцев).

Гнойно-воспалительные заболевания кисти: кожный абсцесс (мозольный абсцесс – «намин»), надапоневротическая флегмона ладони, межпальцевая (комиссуральная) флегмона, подапоневротическая флегмона ладони (срединного, наружного и внутреннего ложа), подкожная флегмона тыла кисти, подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Назначается операционная бригада из студентов для проведения разрезов при панарициях, флегмонах ладони и предплечья.

Разбирают показания к операциям, способы обезболивания, положение больного. При кожном панариции ногтевой фаланги производят полуовальные разрезы на 2-3мм кпереди от свободного края ногтя (продолжают не далее середины ногтевой фаланги - берегут прикрепление глубокого сгибателя пальца). Иссекают «некротизированную» ткань. Отмечают травматичность дугообразного разреза (болезненный послеоперационный рубец на рабочей поверхности пальца). Намечают линии разрезов при локализации подкожных панарициев на средней и основной фалангах.

При паронихии делают П-образный разрез у основания ногтя, удаляют проксимальную половину ногтевой пластины.

При гнойном тендовагините II, III, IV пальцев производят симметричные парные разрезы на передне-боковой поверхности средней, основной фаланг и одинарный разрез в дистальном отделе ладони над головкой пястной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, края раны разводят крючками, вскрывают влагалище сухожилия, раны дренируют полосками резины. Отмечают недопустимость дренажа между сухожилием и костью, во избежание повреждения кровеносных сосудов, питающих су­хожилие.

При тендовагините I и V пальцев (V-образная флегмона) производят парные разрезы в области фаланг, одинарные - по внутреннему краю возвышения большого пальца (не заходя в «запретную зону») и по наружному краю возвышения мизинца.

Флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом длиной 5-6см в центре ладони между IV и V пястной костями. Ладонный апоневроз рассекают по зонду, браншами кровоостанавливающего зажима раздвигают сухожилия и полосками резины дренируют глубокий отдел ладони.

Вскрытие клетчаточного пространства Пирогова производят двумя параллельными разрезами: локтевым и лучевым. При этом необходимо избежать повреждения лучевой и локтевой артерий (на коже предварительно наносят их проекционные линии), тыльной ветви локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов (разрезы вести на 2см выше основания шиловидных отростков, длина разрезов обычно 6-8см).

Далее приступают к изучению операций, восстанавливающих проходимость сосудов. Идеалом хирургического вмешательства при повреждении крупных сосудов должна быть операция, восстанавливающая нарушенный кровоток, с помощью сосудистых швов (нормализация циркуляции крови и питания конечности). Показаниями к применению сосудистого шва в экстренной хирургии в настоящее время считается: повреждение крупных магистральных артерий, некомпенсированная ишемия конечностей при повреждении более мелких артерий, отрывы конечности с возможностью реплантации. Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающий 1/3 длины окружности, называется боковым. Сосудистый шов по окружности при полном разрыве – циркулярным.

Назначается третья хирургическая бригада студентов для выполнения на фантоме сосудистого шва по Каррелю.

На концы сосуда накладываются специальные зажимы (клеммы). Сшиваемые концы соединяют тремя швами–держалками, которые накладывают на равном расстоянии друг от друга, разделив периметр сосуда на три равные части; швы–держалки завязывают и растягивают, придав отверстию форму треугольника. Берут один конец нити с иглой от шва–держалки и прошивают стенки сосуда до другой нити обвивным непрерывным швом, сопоставляя интиму с интимой. Дойдя до держалки, завязывают с одним ее концом нить, которой шили, а вторым концом продолжают дальше зашивать промежуток до следующей держалки. Также необходимо прошить и третий промежуток между держалками. Концы нитей коротко срезать. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступая от его края не более 1мм, для большей герметичности стенки шва нитки проводятся на расстоянии 1мм друг от друга.

Затем все студенты должны научиться выполнять пункцию лучезапястного сустава (на биологическом материале). Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.).

Пункция лучезапястного сустава производится на тыльной поверхности в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, с линией, являющейся продолжением второй пястной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя пальцев.

Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии, Х-М, 2011г., раздел I «Введение. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей», С.2-28.