Методика проведения практического занятия (на биологическом материале).

После проведения контроля начального уровня знаний, приступают к осмотру учебного препарата, пальпируют внешние ориентиры, указывают на возможность их использования в практической медицине. Например, паховая складка и паховая связка служат ориентиром для доступа к бедренным сосудам в верхней трети бедра; мышечный контур портняжной мышцы служит основным наружным ориентиром для выполнения оперативного доступа к бедренной артерии на разных уровнях; мышечный контур длинной приводящей мышцы бедра служит ориентиром для доступа к запирательному нерву на бедре.

Назначается бригада студентов в составе хирурга, ассистента и операционной сестры. Непосредственно под паховой связкой выкраивается кожный лоскут шириной в 4 поперечных пальца, основанием обращенным кнутри. В подкожной клетчатке выделяются поверхностные вены и лимфоузлы. Отпрепаровывается подкожная клетчатка с двумя листками поверхностной фасции. Изучается ход широкой фасции бедра. Для этого рассекается листок фасции над мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, затем над портняжной мышцей. Демонстрируются их фасциальные влагалища.

Далее рассматривается поверхностный листок фасции в пределах бедренного треугольника, рассматривается так называемая овальная ямка, в современной анатомической номенклатуре известная под названием «подкожная щель». Первоначально у места впадения большой подкожной вены в бедренную находят и выделяют нижний рог широкой фасции бедра, а затем и верхний рог. Разбираются стенки бедренного канала, и по зонду, введенному в наружное отверстие, рассекается его передняя стенка. Рассматриваются стенки канала и выделяются образования, ограничивающие его внутреннее отверстие. Следует обратить внимание, что верхний рог серповидного края собственной фасции фиксирован к паховой связке. Медиальнее серповидного края собственная фасция представлена решетчатой пластинкой, которая прикрывает бедренные сосуды и клетчаточное пространство бедренного треугольника. Клетчатка под серповидным краем образует подкожную щель. После изучения бедренного канала рассматривается сосудистая лакуна в целом и топография проходящих в ней сосудов. На всем протяжении препарированного окна выделяют бедренную артерию и вену, отмечают наличие фасциальной перегородки между ними. При препариро­вании бедренной артерии желательно показать начало глубокой артерии бедра и подчеркнуть ее роль в коллатеральном кровообращении. Для демонстрации мышечной лакуны рассекается фасция над подвздошно-поясничной мышцей. Выделяется бедренный нерв. Обращается внимание на его положение относительно мышц, сосудов и собственной фасции бедра, выделяется и демонстрируется место деления нерва.

Далее рассекается собственная фасция гребенчатой мышцы и отпрепаровывается кнутри. Обнажаются приводящие мышцы. Обращается внимание на границы бедренного треугольника в целом. Гребенчатая мышца пересекается, отделяется от лобковой кости и отодвигается крючками. Короткая приводящая мышца отодвигается кнутри. Рассматриваются запирательные сосуды и нервы, выходящие из запирательного канала. Зондом, введенным по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, демонстрируется отверстие канала. По таблицам изучаются зоны распростране­ния запирательных сосудов и нерва, на кожу накладываются швы.

Назначается новая бригада студентов, которая вскрывает приводящий (гунтеров) канал. Нижняя конечность согнута в тазобедренном и в коленном суставах, ротирована кнаружи. На 4 пальца выше медиального мыщелка бе­дра на передне-медиальной поверхности выкраивается кожный лоскут шириной в 3 пальца, основанием обращенный кнутри. В подкожной клетчатке обращается внимание на большую подкожную вену. Клетчатка и поверхностная фасция отпрепаровываются. По зонду рассекается передняя стенка влагалища портняжной мышцы, последняя оттягивается кнутри. Рассекается задняя стенка влагалища портняжной мышцы и обнажается стенка гунтерова канала. Отыскивается переднее отверстие канала и выходящие из него подкожный нерв и нисходящая артерия колена. Затем в переднее отверстие вводится зонд и вскрывается канал. Изучаются стенки канала, топография сосудисто-нервного пучка. Производится сравнение топографии элементов пучка на разных уровнях бедра. Указывают, что в канале ниже переднего отверстия сосуды идут без нерва. В процессе препарирования обращается внимание на особенности доступа к бедренной артерии при ее перевязке в гунтеровом канале, на необходимость последовательного нахождения ориентиров - портняжной мышцы, переднего отверстия канала, сухожилия большой приводящей мышцы. Обсуждается топография верхнего и нижнего отверстий канала. Швы на кожу.

Далее приступают к изучению ягодичной области, задней области бедра и подколенной ямки.

Изучение начинают с послойной препаровки областей, для этого сначала йодной палочкой на трупе точно прочерчивают границы. При рассмотрении ягодичной области обращают внимание, что наиболее безопасное место для проведения в/м инъекций - верхне-наружный квадрант. В ягодичной области разрезом Гаген-Торна образуют лоскут. Кожу рассекают кзади от передне-верхней подвздошной ости, впереди большого вертела, а затем переходят на бедро по ягодичной складке. Откинув кожный лоскут в сторону, в подкожно-жировом слое находят кожные нервы ягодиц, расположенные ближе к собственной фасции: верхние (от задних ветвей трех верхних поясничных спинномозговых нервов) у середины подвздошного гребня, средние (от задних ветвей трех верхних крестцовых спинномозговых нервов) у латерального края крестца, нижние (от заднего кожного нерва бедра) - у нижнего края большой ягодичной мышцы. Кожа сращена с подкожно-жировой клетчаткой соединительнотканными перегородками, идущими к ягодичной фасции. Осматривая большую ягодичную мышцу, обращают внимание на то, что она разделена фасциальными перегородками на множество участков. Это следует иметь ввиду для обоснования путей распространения гнойных затеков при наличии абсцессов в мышечной ткани (как правило, гнойник остается в толще мышцы).

Через глубокий листок собственной фасции, имеющей вид прозрачной пластины (после удаления клетчатки), просвечивают элементы сосудисто-нервных образований, расположенных в глубоком клетчаточном пространстве области. Далее идет второй слой мышц. Вспоминают, какие мышцы образуют второй и третий слои, прикрывающие капсулу тазобедренного сустава на задней поверхности. Эти мышцы служат внутренними ориентирами для обнажения основных сосудисто-нервных образований, проходящих в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области из клетчаточного пространства малого таза.

Берут в левую кисть медиальный лоскут большой ягодичной мышцы, натягивают его вверх и медиально - на нижней поверхности мышцы находят поверхностную ветвь верхней ягодичной артерии. Нужно проследить ее ход до нижнего края средней ягодичной и грушевидной мышц. Раздвигают тупыми крючками эти мышцы, находят конечную ветвь основного ствола верхней ягодичной артерии, окруженную венозным сплетением. Обращают внимание, что артерию нельзя вывести в рану, так как ее фасциальный футляр фиксирован к надкостнице большой седалищной вырезки. В связи с этой фиксацией артерия не спадается при ранениях мягких тканей ягодичной области и не сокращается, не уходит в малый таз. Одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов.

Седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки проецируются на середине расстояния остисто-бугорной линии. Приподняв нижний край грушевидной мышцы и раздвинув края футляра нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка можно убедиться, что эти образования идут в расщеплении глубокого листка фасции большой ягодич­ной мышцы. Кнутри от нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка расположен половой сосудисто-нервный пучок, который уходит через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку. Внутренними ориентирами для нахождения места перехода полового сосудисто-нервного пучка являются: сзади - крестцово-бугорная связка, спереди - крестцово-остистая связка. Самое латеральное положение в подгрушевидном отверстии по отношению к этим пучкам занимает седалищный нерв. Место перехода седалищного нерва в глубокое клетчаточное пространство задней области бедра проецируется на середину ягодичной складки. При изучении седалищного нерва следует иметь в виду, что он может разделиться высоко на свои ветви - большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв; сразу по выходе из подгрушевидного отверстия кнутри от седалищного нерва располагается задний кожный нерв бедра (самостоятельная длинная ветвь крестцового сплетения).

Топография задней области бедра. Сменяется бригада студентов. После разбора на таблицах, приступают к изучению топографии на кадаверном материале. Методом осмотра и пальпации определяют наружные ориентиры: ягодичную складку,седалищный бугор, большой вертел, сухожилия мышц, надколенник, надмыщелки бедренной и большеберцовой кости, головку малоберцовой мышцы, головки икроножной мышцы. Далее проводится продольный разрез кожи по середине задней поверхности бедра и отпрепаровывается до боковых границ, подкожно-жировая клетчатка рассекается аналогично. Собственная фасция пересекается несколько латеральнее для сохранения основного ствола заднего кожного нерва бедра. Натянув латеральный листок собственной фасции вверх, а брюшко двуглавой мышцы - медиально, обнаруживается латеральная межмышечная перегородка, которая прочно разделяет переднее и заднее фасциальные ложа бедра.

Если отодвинуть медиальный лоскут кнутри, а брюшко полуперепончатой мышцы кнаружи, то обнаружится межмышечная перегородка, разделяющая медиальное и заднее фасциальные ложа бедра. В заднем ложе располагаются: латерально - двуглавая мышца, медиально - полуперепончатая и полусухожильная. Раздвинув мышцы, убеждаются в замкнутости их футляров (внутрифутлярные гематомы ограничены). Разведя листки глубокой фасции задней области бедра и фасциаьлного футляра седалищного нерва, обращают внимание, что нерв как бы подвешен в клетчатке, отделяющей заднюю поверхность большой приводящей мышцы бедра от группы мышц сгибателей голени (нерв сопровождает кровоснабжающая его артерия - ветвь нижней ягодичной артерии). Медиальнее от седалищного нерва расположена цепь анастомозов между 1-й, 2-й и 3-й прободающими артериями, образующими как бы магистральный ствол, аналогичный бедренной арте­рии. В верхней трети бедра нерв лежит кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы, в непосредственной близости к собственной фасции, именно здесь он наиболее доступен, что используют невропатологи и хирурги для проведения блокады. В средней трети он прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы, которая имеет косое направление изнутри кнаружи, пересекая среднюю линию задней области бедра. В нижней трети седалищный нерв лежит между фасциальными футлярами двуглавой и полуперепончатой мышц.

Обращают внимание, что адвентиция прободающих сосудов сращена с сухожильными отверстиями в фасциальном футляре большой приводящей мышцы, это обусловливает зияние сосудов при переломе бедренной кости с повреждением большой приводящей мышцы и нарастание гематомы в клетчатке задней области бедра (массивное кровотечение, которое трудно останавливается).

Топографию коленной области начинают изучать на таблицах, муляжах, скелете с разбора границ, деления на отделы.

Третья бригада студентов препарирует подколенную ямку. Срединным разрезом рассекается кожа, подкожная клетчатка. В расщеплении поверхностной фасции, в сохраненном участке подкожной жировой клетчатки обнаруживается анастомоз между большой и малой подкожными венами, в середине место - впадения малой подкожной вены в подколенную вену. Пользуясь внешними ориентирами, строят проекцию основного сосудисто-нервного пучка задней области колена на коже: большеберцовый нерв вместе с подколенной артерией и веной располагается на вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки, по средней линии до нижнего угла ямки; общий малоберцовый нерв от верхнего угла подколенной ямки отклоняется кнаружи, вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной части шейки малоберцовой кости.

Отпрепарировав собственную фасцию, обнаруживают ограниченную сверху и снизу сухожилиями мышц подколенную ямку, заполненную клетчаткой, которая окружает проходящий здесь сосудисто-нервный пучок. Подколенные сосуды имеют плотное фасциальное влагалище, связанное с фасциальным футляром икроножной мышцы. Массив подколенной клетчатки и фиксированное к собственной фасции влагалище амортизируют уда­ры, предохраняя сосуды от повреждения при травмах ноги. Влагалище у подколенных сосудов общее, но артерия лежит глубже и медиальнее вены. Сосуды отделены от капсулы коленного сустава клетчаткой, за исключением нижнего отдела, что нужно помнить при операциях на суставе. Самый проксимальный отдел подколенных сосудов лучше изучать через ямку Жобера (стенки: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы; сзади - сухожилия полуперепончатой, полусухожильной, тонкой мышц; сверху - портняжной мышцы; снизу - медиальный мыщелок бедренной кости и медиальная головка икроножной мышцы).

Далее останавливаются на путях распространения гнойной инфекции из клетчаточных пространств и щелей задней области бедра и подколенной ямки. Из задней области бедра, по ходу седалищного нерва - в ягодичную область и подколенную ямку. Из задней области бедра и клетчатки подколенной ямки - по ходу магистральных сосудов и прободающих сосудов в приводящий канал и глубокое клетчаточное пространство голени.

Коротко останавливаются на разрезах при флегмонах ягодичной области и бедра. Разбирают показания, способы обезболивания. Разрез при глубокой флегмоне ягодичной области проводят по средней линии бедра, тотчас под ягодичной складкой или над верхним и нижним краем большой ягодичной мышцы (с отсечением ее у места прикрепления для широкого вскрытия подъягодичного пространства). Флегмоны и затеки в ложе сгибателей вскрывают тремя продольными разрезами: по наружному краю двуглавой мышцы, по ходу полусухожильной мышцы, вдоль седалищного нерва (в стороне от его проекции). Длина разрезов - 10-12см. Отмечают основные ошибки при данных операциях: недостаточное раскрытие гнойного очага при экономных разрезах, длинные разрезы, переходящие через область сустава, повреждение сосудисто-нервных пучков при недостаточном учете их проекции.

Затем все студенты должны научиться выполнять пункцию тазобедренного сустава (на биологическом материале). Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.).

Пункцию тазобедренного сустава проводят спереди и снаружи. При пункции спереди нужно провести линию, соединяющую середину паховой связки с большим вертелом бедренной кости. По середине этой линии производят вкол, продвигая иглу в направлении, перпендикулярном этой линии на глубину 4-5см, пока игла не достигнет шейки бедра. После этого иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая вглубь, проникают в полость сустава. При пункции снаружи иглу вводят над верхушкой большого вертела бедренной кости, проводя ее краниально и под углом 60° к оси бедра.

Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии, Х-М, 2011г., раздел I «Введение. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей», С.2-28.