Методика проведения практического занятия (на биологическом материале).

После тестового контроля исходного уровня знаний студентов (см. сборник тестов) определяют понятия «ампутация» и «экзартикуляция», разбирают показания к ампутациям, их классификацию, основные этапы ампутаций (см. лекцию «Ампутации и экзартикуляции на верхней и нижней конечностях»).

Технику круговой и лоскутной ампутации можно усвоить, выполнив одну из следующих операций: лоскутные ампутации предплечья и голени на трех уровнях, конусокруговые ампутации бедра на трех уровнях; специальные способы ампутаций, а также технику экзартикуляций можно освоить, выполняя экзартикуляцию пальцев стопы по Гаранжо, в суставах Лисфранка или Шопара, костнопластическую ампутацию голени по Пирогову, бедра - по Гритти-Шимановскому.

Поскольку в технике хирургических операций имеются общие приемы, то на примере конусокруговой трехмоментной ампутации по Пирогову можно продемострировать общие принципы ампутаций и экзартикуляций конечностей.

Асептика, антисептика. Обезболивание, которое в зависимости от объема оперативного вмешательства может быть местным, общим и т.д. Предварительная остановка кровотечения путем наложения жгута или перевязки сосуда на протяжении.

Рассечение мягких тканей: первый момент - круговое сечение кожи. Вы­полнить на находящейся на весу и удерживаемой ассистентом конечности большим или средним ампутационным ножом в положении «нож в кула­ке», рассечь кожу и подкожную клетчатку до собственной фасции. Второй момент: круговое сечение мышц (до кости или только поверхностных), осуществить тем же ножом по краю сократившейся кожи. Третий момент: круговое сечение «мышечного конуса» (до кости). Повторно пересечь мышцы по краю максимально оттянутой кожи, которую ассистент, обхватив конечность руками, смещает проксимально.

Обработка надкостницы и перепил кости. Оттянув ретрактором или марлевой салфеткой мягкие ткани, по краю пересеченных мышц рассекают надкостницу по окружности кости резекционным ножом; изогнутым распатором Фарабефа смещают ее дистально. Отступя от надкостницы 1-2мм, дуговой или листовой пилой производят опил кости, выполнив первое движение пилой на себя, острые края опила обрабатывают кусачками Листона или Люэра и рашпилем.

«Туалет раны» (раневой поверхности культи), перевязка магистральных сосудов и усечение нервов. Крупные артерии и вены выделить из межмышечных пространств на 1,5-2см, захватить зажимами Бильрота, тщательно освободить от фасции и околососудистой клетчатки и раз­дельно перевязать рассасывающимися лигатурами (магистральные артерии перевязывают двойными лигатурами). Нервные стволы необходимо выделить из межмышечных промежутков, смещая крючками Фарабефа мышцы как можно выше (для бедра это 6-8см), удерживая без натяжения их пальцами левой руки, ввести под эпиневрий и в толщу ствола 2%-й раствор новокаина и в этом месте пересечь его лезвием безопасной бритвы, зажатым в прямом зажиме Бильрота. Скальпелем иссечь травмированные, неровно срезанные участки мышц. Сняв жгут, приступают к окончательной остановке кровотечения из мелких сосудов, лигируя их кетгутовыми нитями.

Затем приступают к формированию культи. Рассасывающимся шовным материалом сшить между собой глубокие и поверхностные мышцы-антагонисты над опилом кости в один или два яруса, следя за тем, чтобы между ними не было полостей. Узловые швы наложить также на собственную фасцию, шелковыми швами ушить подкожную клетчатку и кожу. В двух углах раны через все слои культи следует установить два резиновых выпускника (перчаточная резина).

Полученная в результате трехмоментной конусокруговой ампутации культя именуется «мягкой», поскольку над опилом кости свисает избыток мягких тканей.

При проведении лоскутных фасцио-, мио-, костно-пластических ампутаций пер­вые три общих принципа аналогичны предыдущей операции. При ампутациях этого типа из тканей выкраивают лоскуты. На уровне предполагаемого усечения конечности нитью измеряют ее окружность, треть которой плюс 1/5 ее часть составит общую длину лоскутов. Две трети последней располагают на рабочей и одну треть - на нерабочей поверхности конечности (двухлоскутная ампутация). Нанеся зеленкой контуры длинного и ко­роткого лоскутов, производят выкраивание последних: в лоскут единым блоком включают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, тщательно отпрепаровывая ее от подлежащих мышц и следя за тем, чтобы в лоскут не попали даже единичные мышечные волокна (фасцио-пластическая ампутация).

Отвернув кожно-фасциальные лоскуты и закрыв их марлевой салфеткой, круговое сечение мышц до кости производят как при циркулярных ампутациях. При этом, выкраивая лоскуты и усекая мышцы, нужно отступать от уровня предполагаемого опила кости на величину сократимости мягких тканей (см. выше). Усеченные мышцы при фасцио-пластической ампутации бедра должны образовать ровную поверхность, располагаясь на уровне опила кости. Выполняя ампутацию нижней трети голени и нижней трети бедра и формируя опор­ную культю для последующего протезирования конечности, в лоскут включают сухожильные участки трехглавой мышцы голени или четырехглавой мышцы бедра (миопластическая ампутация). При надлодыжковой ампутации голени и надмыщелковой ампутации бедра в лоскут включают бугор пяточной кости (по Пирогову) или часть надколенника (по Гритти-Шимановскому), выполнив специальные костно-пластические ампутации. Обработка кости и надкостницы - выполняется как и при конусокруговой ампутации. «Туалет» раны. Формирование культи.

При мио- или тендопластической ампутации мышечный лоскут, укрывающий опил кости, следует подшить узловыми кетгутовыми швами к мышцам-антагонистам культи. Если в лоскут включена кость, надкостницу последней несколькими швами подшивают к надкостнице опила кости в культе; при недостатке такой фиксации в костях следует проделать шилом 2-3 отверстия, через которые провести и завязать соответствующее количество швов. При всех лоскутных ампутациях собственная фасция, включенная в лоскуты, ушивается отдельным швом, затем - швы на кожу с подкожной клетчаткой, с оставлением в углах раны резиновых выпускников.

Далее приступают к практическому выполнению экзартикуляции в плюсне-предплюсневом суставе (Лисфранка). Назначается бригада студентов в составе хирурга, ассистента и операционной сестры.

Операцию начинают выкраиванием лоскута, проводя дугообразный разрез на тыле стопы от основания I и V плюсневых костей. Сместив проксимально лоскут кожи крючком Фарабефа, при подошвенном сгибании стопы рассекают капсулу тыльной поверхности плюсне-предплюсневого сустава; остроконечным скальпелем или специальным ножом с узким лезвием следует рассечь медиальную клиноплюсневую связку («ключ» сустава) и вычленить стопу. Необходимо помнить, что основание II плюсневой кости заходит в ряд клиновидных костей, поэтому скальпель при пересечении капсулы сустава следует проводить до этой кости с медиального и латерального краев. Затем выкроить длинный подошвенный лоскут, включающий поверхностные и глубокие мышцы подошвенной области, для чего малым ампутационным ножом провести разрез мягких тканей прямо по плюсневым костям, дистальный конец лоскута не должен от­стоять более, чем на 1-2см от головки плюсневых костей. В лоскутах необходимо обработать сосудисто-нервные пучки, выполнить «туалет» раневой поверхности. Завершить операцию послойным ушиванием мышечно-сухожильных, фасциальных слоев и кожи с подкожно-жировой клетчаткой.

Назначается другая хирургическая бригада, которая проводит костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову. Положение трупа на спине. Установив стопу под прямым углом к голени, производят подошвен­ный разрез мягких тканей сразу до кости от вершины одной лодыжки до другой, подобно стремени. Концы первого разреза соединяются тыльным дугообразным разрезом. По краю сократившейся кожи на тыле стопы рассекают сухожилия мышц и капсулу сустава. Пересекают боковые связки и широко раскрывают полость сустава до обнажения шейки пяточной кости. Таранную кость захватывают фиксационными щипцами по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Мягкие ткани голени отпрепаровывают вверх на 3-5см выше суставной поверхности костей, стараясь не повредить ветви задней большеберцовой артерии, питающие пяточную кость. После рассечения надкостницы кости голени перепиливают на 2,5-3см выше суставной поверхности. Перевязывают тыльную артерию стопы и подошвенные артерии. Усекают нервы. Образовавшийся кожно-костный лоскут, содержащий часть пяточной кости, устанавливают так, чтобы трансплантант прилегал к распилу большеберцовой кости и фиксируют швами за надкостницу. Швы на фасцию и кожу. Отмечается, что после завершения операции необходимо про­водить фиксацию культи гипсовой повязкой.

Следующая хирургическая бригада проводит ампутацию и экзартикуляцию пальцев руки.

Положение трупа на спине с отведенной конечностью. Ассистент удерживает конечность в положении пронации. Здоровые пальцы согнуты и отграничены от пораженного салфеткой. Для ампутации ногтевой фаланги выкраивают длинный лоскут на ладонной поверхности разрезом, отстоящим на 1-2мм от ногтевой пластинки и проходящим через вершину фаланги к ее основанию. В лоскут следует включить всю подкожную клетчатку до кости. Короткий лоскут выкраивают на тыльной поверхности фаланги разрезом, соединяющим дистальные концы ладонного дугообразного разреза. Оттянув лоскут марлевой салфеткой проксимально, резекционным ножом проводят круговое сечение надкостницы. Изогнутым распатором Фарабефа надкостницу отслаивают в дистальном направлении. У проксимального края оставшейся надкостницы фалангу отсекают кусачками Листона, костные края подравнивают кусачками Люэра. Сняв жгут, тонким кетгутом лигируют сосуды. Несколькими узловыми шелковыми шва­ми сшивают между собой тыльный и ладонный лоскуты.

При экзартикуляции пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах используют специальные разрезы, выполняемые с таким расчетом, чтобы рубцы после операции не располагались на рабочей поверхности. Для III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладонная, для П-го пальца - лучевая и ладонная, для I пальца - три рабочие поверхности (за исключением задней), для V - локтевая и ладонная. Вычленение III и IV пальцев проводится по Люппи, II и V пальцев - по Фарабефу, вычленение большого пальца проводится разрезом по Мальгеню. При удалении большого пальца следует сохранять переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять пястной костью. Выкраивая лоскуты, сухожилия предпочтительнее в них не включать, что в последующем обеспечивает хорошую подвижность кожи и способствует сохранению мышечной силы конечности.

Во время выполнения экзартикуляции пальцев стопы по Гаранжо фиксируют внимание на удалении всех пальцев стопы единым блоком. Для прикрытия головки I плюсневой кости подошвенный лоскут в этом месте выкраивают несколько дистальнее подошвенной складки.

Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии, Х-М, 2011г., раздел I «Введение. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей», С.2-28.