Методика проведения практического занятия (на биологическом материале).

На трупе определяют границы области шеи: верхняя проходит вдоль края нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя - по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем, по условной линии, проводимой к остистому отростку VII-го шейного позвонка. Фронтальной плоскостью, проведенной через сосцевидные отростки и поперечные отростки позвонков, шея условно делится на передний и задний отделы.

Указывают на внешние ориентиры области шеи. По средней линии ниже подбородка расположена подъязычная кость, ниже ее - гортань с отчетливой выпуклостью у мужчин («адамово яблоко»). Под щитовидным хрящом можно прощупать другую выпуклость - перстневидный хрящ (на уровне VI-го шейного позвонка), ниже которого начинается трахея, 6-8 полуколец находятся в пределах шеи. Все эти образования лучше всего определять при запрокинутой назад голове, в особенности у худощавых людей. Следует отметить смещаемость органов шеи при поворотах головы. Например, при повороте головы вправо трахея смещается вправо, а пищевод влево. При опускании головы трахея изгибается по средней линии. При повернутой в сторону голове проекцией общей сонной артерии является прямая между следующими точками: сверху - середина между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка, снизу – грудино-ключичное сочленение (для правой сонной артерии) или промежуток между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой сонной артерии). Сонная артерия может быть прижата пальцем, лучше всего к сонному бугорку на поперечном отростке VI-го шейного позвонка, который располагается при срединном положении головы посередине между краем нижней челюсти и ключицей. Под краем нижней челюсти, на границе средней и задней его трети, располагается поднижнечелюстная слюнная железа.

Каждая половина шеи подразделяется на ряд областей. Выделяют два больших треугольника - внутренний и наружный, которые располагаются по обе стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, большие внутренние треугольники (с двух сторон) разделяются на две области: надподъязычную и подподъязычную. Выделяют также область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перечисляют малые треугольники шеи и отмечают их практическое значение.

Далее останавливаются на фасциях шеи, межфасциальных пространствах и их клиническом значении.

Фасции на шее хорошо развиты и довольно многочисленны. Вследствие сложности их строения, наличия многочисленных отрогов и перегородок, мышечных вместилищ и т.п., в различных руководствах топография фасций шеи освещается по-разному. Согласно международной анатомической номенклатуре (PNA) на шее различают одну фасцию, которая расщепляется на четыре листка или пластинки: поверхностную, предтрахеальную, предпозвоночную пластинки и сонное влагалище. Чаще топографоанатомами используется классификация фасций академика В.Н. Шевкуненко, которая основана на генетическом подходе к их изучению. Фасции по происхождению делятся на соединительнотканные, образовавшиеся в результате уплотнения клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов; мышечные, образующиеся на месте редуцированных мышц; целомические, которые формируются из внутренней выстилки зародышевой полости. В соответствии с такой классификацией В.Н. Шевкуненко различает на шее пять самостоятельных фасций, которые для удобства изложения он предложил именовать по порядковому номеру: первая фасция шеи (поверхностная фасция), вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции), третья фасция шеи (глубокий листок собственной фасции), четвертая фасция шеи, имеющая париетальный и висцеральный листки (внутришейная фасция), пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция).

Первая и третья фасции имеют мышечное происхождение, вторая и пятая – соединительнотканное, а четвертая фасция (внутришейная) – целомического происхождения.

Поверхностная, или первая, фасция, представляет собой часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с её волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц.

Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею («воротник шеи») и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху - к нижней челюсти, а с боков - фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков.

Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции («шейный парус») и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу, и называется также лопаточно-ключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвёртая) срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, очевидна.

Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где её аналогом является внутригрудная фасция.

Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу, постепенно истончаясь, доходит до III-IV-го грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола.

Прикладное значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточные пространства и щели, в которых обычно развивается нагноительный процесс и которые будут описаны ниже, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При проникающих ранениях груди для профилактики плевропульмонального шока нередко прибегают к вагосимпатической блокаде на шее, техника выполнения которой предполагает знание хирургической анатомии четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Кроме того, следует напомнить, что фасции шеи прочно связаны со стенками вен, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может возникнуть воздушная эмболия.

В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства на шеи делят на две группы: замкнутые и незамкнутые.

К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клетчаточным пространствам, в свою очередь, относят: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи.

Надгрудинное межапоневротическое пространство - срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины. Это пространство содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу, по бокам сообщается с парным слепым мешком (карманы Грубера), лежащим позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины.

Футляр поднижнечелюстной железы - фасциальное вместилище, образованное расщеплением второй фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй - к челюстно-подъязычной линии. Этот футляр содержит поднижнечелюстную слюнную железу, поднижнечелюстные лимфатические узлы, лицевые артерию и вену. Гнойные процессы (лимфадениты) обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что в заднем отделе футляра имеется слабое место, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в глубокое окологлоточное клетчаточное пространство.

Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы также образован расщеплением второй фасции шеи. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.

Превисцеральное клетчаточное пространство расположено между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название претрахеальной клетчаточной щели. В этом пространстве, кроме клетчатки, находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы и в 5-10% случаев низшая щитовидная артерия.

Флегмоны превисцерального клетчаточного пространства наблюдаются как следствие ранения или повреждения гортани и трахеи (например, переломы хрящей), так и при воспалительных процессах в щитовидной железе. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клеточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. При гнойных процессах эта перегородка не может служить серьёзным препятствием для распространения гноя в переднее средостение (развивается передний медиастинит). При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в трахею в превисцеральное пространство может поступать воздух (эмфизема средостения).

Ретровисцеральное клетчаточное пространство находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу – с задним средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в ретровисцеральное пространство и может спуститься в заднее средостение, с развитием заднего медиастинита. Следует помнить, что гной, скапливающийся в пре- и ретровисцеральных клетчаточных пространствах, может перфорировать трахею, глотку, пищевод.

Предпозвоночное клетчаточное пространство – глубокое остеофиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией. В этом пространстве лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы) и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее, по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения, достигнуть подмышечной впадины.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Этот фасциальный футляр содержит лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением.

Клетчаточное пространство боковой области шеи заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией, т.е. между второй и пятой фасциями по Шевкуненко (четвертой фасции в боковой области шеи нет, а третья находится лишь в пределах нижнего лопаточно-ключичного треугольника). Медиально это пространство ограничено сонным влагалищем, а латерально - передним краем трапециевидной мышцы. От подмышечной ямки оно отделено многочисленными перемычками, связывающими в области ключицы вторую фасцию шеи с пятой. Помимо жировой клетчатки, в боковом пространстве шеи находятся лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, по ходу которых это пространство сообщается с лопаточной и подмышечными областями и с глубокими отделами передней области шеи.

Пятая фасция шеи образует фасциальные влагалища вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Следует напомнить, что подключичная вена отделена от артерии передней лестничной мышцей. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.

При ранениях крупных сосудов изливающаяся кровь отслаивает паравазальную клетчатку вместе с фасциями, в результате чего образуется наполненная кровью пульсирующая гематома, а затем формируется ложная аневризма. Таким образом, флегмоны шеи, развивающиеся как в поверхностных, так и в глубоких клетчаточных пространствах, представляют серьёзную опасность. Они отличаются, как правило, тяжелой интоксикацией, вплоть до септического состояния, а также могут сопровождаться распространением гнойных затеков по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам в соседние анатомические области (переднее и заднее средостение, подключичную и подмышечную области и др.). Воспалительные инфильтраты и отек тканей нередко ведут к сдавлению трахеи, сужению просвета гортани, развитию удушья. Гнойное расплавление стенки артерии может явиться причиной смертельного кровотечения.

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. Разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, косметическим. При выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей следует использовать для вскрытия карманов тупоконечные инструменты во избежание повреждения кровеносных сосудов, особенно вен, стенки которых при воспалении становятся рыхлыми, иногда истончаются. Необходимо помнить, что стенки крупных вен шеи связаны с фасциями, поэтому при повреждении вены не спадаются, что способствует воздушной эмболии.

Затем приступают к разбору топографии органов (глотки, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной и околощитовидной желез). Рассматривают классификацию оперативных доступов к органам шеи.

Выясняют показания к трахеостомии.

Трахеостомия- операция вскрытия трахеи с последующим введением в её просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Эта операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства. Врач обязан быстро и правильно оценить состояние больного, своевременно произвести трахеостомию для спасения жизни больного.

В современной медицинской литературе наряду с термином «трахеостомия» используется термин «трахеотомия». Эти термины не совсем равнозначны. Под трахеотомией следует понимать собственно разрез, рассечение стенки и вскрытие просвета трахеи. Трахеостомия – это создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трахеостомической трубки (или иным способом) на более или менее длительный срок. Классическими показаниями к трахеостомии являются: инородные тела дыхательных путей (при невозможности их удалить при ларингоскопии и бронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани; острые стенозы гортани при инфекционных и неспецифических воспалительных заболеваниях; необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, ИВЛ, управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и др.

Таким образом, круг показаний к трахеостомии широк. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты, так и специальный набор инструментов. В набор специальных инструментов обычно входят: трахеостомическая канюля Люэра, острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, трахеорасширитель Труссо.

В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи выше перешейка щитовидной железы (рассекают 2-3-е кольца трахеи). Средняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи на уровне перешейка щитовидной железы после его рассечения (рассекают 3-4-е кольца трахеи). Нижняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи ниже перешейка щитовидной железы (вскрывают 4-5-е кольца трахеи). Нижняя трахеостомия предпочтительна у детей вследствие высокого расположения перешейка щитовидной железы.

Назначается хирургическая бригада для проведения трахеостомии.

При верхней трахеостомии разрез проводят от щитовидного хряща вниз на 4-6см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду белую линию шею, разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок четвертой фасции шеи, фиксирующий перешеек щитовидной железы.

При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5-6см. Рассекают вторую фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. По зонду рассекают третью фасцию шеи и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают четвертую фасцию шеи и смещают перешеек кверху.

Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных этапов операции, требующих соблюдения определенных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется ввести в просвет трахеи 1-1,5мл 2%-го раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным, либо поперечным разрезом. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьёрку или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация).

При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи брюшком кверху и рассекают 2 кольца трахеи, как бы «вспаривая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь очень подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.

Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции. Во время осуществления доступа к трахее возможно кровотечение из поврежденных вен шеи, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, а также при ранении перешейка щитовидной железы. Эти осложнения иногда возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение плечеголовного ствола и перешейка щитовидной железы у детей; наличие низшей щитовидной артерии и др.)

При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на ½ её окружности. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то её давление на слизистую и хрящи вызывает некроз хрящей трахеи. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. В случае эмфиземы средостения требуется хирургическое пособие - введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку. Удаление канюли после операции, выполненной при острой обтурации гортани, проводится в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей).

Щитовидная железа часто является объектом оперативного вмешательства. Операции приходится производить при эндемическом и спорадическом зобе, диффузном токсическом зобе (базедовой болезни) и др. «Отцом» хирургии щитовидной железы считают швейцарца Т. Кохера, впервые удалившего зоб в 1878г. За огромный вклад в разработку хирургии щитовидной железы Т. Кохеру в 1909г. была присуждена Нобелевская премия.

Одним из широко распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О.В. Николаевым (1964). Она получила название субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

Оперативный доступ осуществляется воротникообразным разрезом Кохера (на 1-2см выше яремной вырезки грудины по ходу одной из поперечных кожных складок). Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы, мышцы раздвигаются в стороны от средней линии и рассекается париетальный листок четвертой фасции шеи. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли. Затем производят рассечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют неудаленной узкую полоску ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшаяся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные грудино-подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

Преимущество способа операции по О.В. Николаеву заключается в том, что перевязка щитовидных артерий и вен производится в пространстве между висцеральном листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы, что позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных нервов и околощитовидных желез, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1-3г в каждой доле), физиологически необходимое организму. Однако субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями. Наиболее серьёзными из них являются: повреждение возвратных нервов (парез или паралич мышц гортани), что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса; удаление околощитовидных желез (гипопаратиреоз); возникновение воздушной эмболии.

Дренирование грудного протока на шее производится для детоксикации (организма) при острых отравлениях, перитонитах различной этиологии и др., для создания иммунодепрессии при трансплантации органов и некоторых аутоиммунных заболеваниях.

При дренировании грудного протока в шейной его части большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу или одну её ножку.

Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1-2см выше и параллельно ключице. Сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, затем первая фасция шеи с подкожной мышцей. Рассеченные слои смещаются кверху и книзу. Пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, футляр для которой образует вторая фасция шеи. Под третьей фасцией просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены. В предлестничном промежутке находят венозный угол (место слияния внутренней яремной вены с подключичной веной). Именно в него, проходя сзади наперед, чаще всего и вливается грудной проток (или все регионарные стволы при рассыпном типе). Под него подводят лигатуру, легким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1-1,5см. Это необходимо для дальнейших манипуляций – введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку.

Наиболее опасным осложнением при дренировании грудного протока считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области венозного угла (кровотечение, воздушная эмболия).

Эзофаготомия на шее проводится по поводу инородных тел при невозможности их извлечения через эзофагоскоп, при ранении пищевода, для наложения соустья или создания стомы.

Обнажение пищевода, как правило, проводится слева. Разрез кожи проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы рассекается передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отводится латерально; рассекается задняя стенка её влагалища. Вместе с мышцей кнаружи отводится сосудисто-нервный пучок, а щитовидная железа с грудино-ключичной и грудино-щитовидными мышцами – кнутри. Пересекается лопаточно-подъязычная мышца после предварительного прошивания её концов. Затем тупым путём разъединяются глубже лежащие фасциальные листки и клетчатка до пятой фасции шеи. Тупфером раздвигается клетчатка между позвоночником и трахеей и обнажается боковая стенка пищевода, который узнается по красноватой окраске и продольному направлению мышечных волокон. Характер последующих этапов зависит от показаний, по которым проводится операция. На стенку пищевода накладываются две держалки, между которыми его стенка рассекается в продольном направлении. При прободении пищевода лучше расширить имеющееся отверстие. Инородное тело удаляется, после чего стенка пищевода ушивается двухрядным швом. Первый ряд узловых швов накладывается через слизистую оболочку и частично через мышечную, второй – только на мышечную оболочку.

Первичная хирургическая обработка ран шеи имеет свои особенности, поскольку раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную. Нередко наблюдаются одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи. Кроме того, раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счёт содержимого. При ранениях в области шеи возможна аспирация крови в дыхательные пути, развитие асфиксии.

Хирургическую обработку ран мягких тканей шеи следует проводить по общим правилам первой хирургической обработки с учётом топографо-анатомических особенностей области (назначается хирургическая бригада для проведения ПХО).

В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению её волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные и косопоперечные разрезы. Не следует рассекать неповреждённые фасции во избежание вскрытия соседних клетчаточных пространств. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 2-3см выступает над ключицами. Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких ранах шеи возможно повреждение плевры с развитием пневмоторакса.

Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют.

Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном рассечении повреждённых тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Повреждённую глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные швы на их раны синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по оперативной хирургии и топографической анатомии, Х-М, 2011г., раздел III «Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи», С.36-44.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: