 |
Рис. 5.1.5. Локализация основных корковых поражений при различных типах передней афазии
|
|
|
|
Рис. 5. 1. 5. Локализация основных корковых поражений при различных типах передней афазии
ТКМА можно считать «афазией лобной доли», поскольку при этом типе афазии поражения сосредоточиваются в областях лобной доли, в то время как при афазии Брока лобная часть задней области F3 является только передним участком поражения, распространяющегося кзади к оперкулюм Роланда, островку и подкорковым структурам (см. рис. 5. 1. 5). Это понимал Лурия, который впервые описал «лобную динамическую афазию» в своей книге «Травматическая афазия», опубликованной в 1947 году, и продолжал использовать этот термин в своих последующих работах (Лурия, 1962, 1966). ТКМА, или динамическая афазия, является важной, но часто неучтенной частью синдрома лобных долей, особенно при лобном абулическом синдроме (Mesulam, 2002), связанном с поражением дорсолатеральной и медиальной частей лобной доли.
5. 1. 4. 2. Задняя афазия
5. 1. 4. 2. 1. Афазия Вернике
Поражение задней области Т1 (поле 22 Бродмана). Традиционно считалось, что при афазии Вернике поражения расположены в задней области Т1 доминиру-
ющего полушария. Вернике был первым, кто описал 10 случаев сенсорной афазии с поражением задней области Т1 левого полушария (Wernicke, 1874). Три из этих десяти случаев были обследованы при вскрытии, которое показало поражение левой задней области Т1. В этих трех случаях, как и в случаях Брока, поражение не ограничивалось исключительно областью Т1 и в одном случае распространялось на прилегающую часть задней области Т2, а в остальных двух случаях отмечалось диффузное поражение мозга. О распространении поражения на прилегающие области Т2, супрамаргинальную извилину и извилину Гешля сообщалось и в ряде последующих публикаций.
|
|
|
Распространение височного поражения на нижнюю теменную дольку (поля 39 и 40 Бродмана). Хопф (Hopf, 1957) представил результаты подробного серийного анатомического и гистопатологического исследования различных типов задней афазии. В четырех случаях с афазией Вернике поражения распространялись от задней области Т1 левого полушария до каудальной части Т2 и извилин Гешля. Кертес описал анатомические данные, полученные в 10 случаях выраженной афазии Вернике, пять из которых были проверены на вскрытии, а пять других — с помощью изотопного сканирования и ангиографии (Kertesz, 1983). Поражения были обширными, затрагивали заднюю область Т1 и распространялись на височную долю, супрамаргинальную извилину, оперкулюм Роланда и прилегающее к ним белое вещество. В некоторых случаях поражения височной доли были минимальными. В нашей практике (Tonkonogy, 1986) распространение поражения с задней области Т1 до нижней теменной дольки было зафиксировано при вскрытии двух случаев с выраженной афазией Вернике. Недавно мы наблюдали другой случай выраженной афазии Вернике, развившейся после инсульта, где магнитно-резонансное исследование показало наличие обширного инфаркта, затрагивающего кору левой задней височной и височно-теменной областей (рис. 5. 1. 6).
Горизонтальный срез через затылочную долю, верхнюю и среднюю височную долю. На томограмме видны изменения области Т1, затрагивающие задние части левой верхней височной и средней височной извилины. Выраженная афазия Вернике у этого пациента проявляется в трудностях понимания и повторения речи, отчуждении значения слова, плавной речи с литеральной и вербальной парафазией.
Мы наблюдали только один случай афазии Вернике с небольшой областью инфаркта, ограниченной задней Т1 левого полушария. В этом случае афазия Вернике была преходящей и продолжалась несколько часов после инфаркта; на второй день экспрессивная речь и понимание речи значительно улучшились, и был поставлен диагноз умеренной транскортикальной сенсорной афазии.
|
|
|
Однако, насколько нам известно, афазия Вернике в случаях без поражений задней Т1 не наблюдалась, и не сообщалось ни об одном случае стойкой афазии Вернике при полной сохранности зоны Вернике в задней Т1. Возможно, поэтому ни один исследователь не высказывал серьезных сомнений в роли поражений задней Т1 в развитии афазии Вернике, в отличие от зоны Брока и афазии Брока.
5. 1. 4. 2. 2. Словесная глухота
Билатеральные поражения извилин Гешля (поля 41 и 42 Бродмана). Этот синдром наблюдается очень редко, и систематических исследований таких случаев до сих пор не проводилось. В большинстве опубликованных случаев поражение при словесной глухоте является билатеральным. Область поражения включает в себя извилины Гешля, слуховую радиацию и верхнесреднюю часть височной доли (Henschen, 1920-22; Kleist, 1934; Brain, 1965). Извилины Гешля являются первичными проекционными областями слухового пути в височной коре. Они занимают внутреннюю поверхность височных долей в глубине сильвиевой борозды. Билатеральное поражение извилин Гешля не вызывает никаких заметных изменений элементарной слуховой чувствительности (Lemoyne, Mahoudeau, 1959; Ton-konogy, 1973). Распознание отдельных фонем и слогов, однако, может значительно нарушаться, и именно в таких случаях, как уже говорилось, был описан синдром «словесной глухоты» или «аудиторно-фонетической агнозии».
Изолированное одностороннее поражение левой извилины Гешля обычно не вызывает синдрома выраженной стойкой аудиторно-фонетической агнозии, но при выраженной афазии Вернике распространение поражения левого полушария с задней на среднюю Т1 и извилины Гешля часто вызывает значительное расстройство распознания и повторения отдельных фонем и слогов, как при аудиторно-фонетической агнозии или «словесной глухоте».
|
|
|
