 |
Рис. 5.1.7. Основная локализация поражений в левом полушарии при различных формах задней афазии
|
|
|
|
Рис. 5. 1. 7. Основная локализация поражений в левом полушарии при различных формах задней афазии
5. 1. 4. 2. 5. Глобальная афазия
Обширное поражение речевых зон, окружающих латеральную борозду (силь-виеву борозду). При глобальной афазии имеется обширный инфаркт в левом полушарии мозга. Этот инфаркт характеризуется следующим:
• занимает кору и белое вещество вокруг сильвиевой борозды левого полушария;
• поражает переднюю и заднюю речевые зоны;
• распространяется от зоны Брока, оперкулюм Роланда и островка через супрамаргинальную извилину и переднюю, а также среднюю части первой височной извилины к угловой извилине.
Он часто распространяется вглубь до хвостатого ядра, скорлупы и внутренней капсулы.
Случаи сохранности зон Брока и Вернике. При глобальной афазии обычно отмечаются поражения зон Брока и Вернике, но в некоторых случаях одна из этих зон может быть сохранна.
В нашем случае 10 (Tonkonogy, 1986) после инфаркта развилась тяжелая афазия Вернике, а после второго инфаркта — глобальная афазия. Пациент умер от остановки сердца через 7 месяцев после второго инфаркта. При вскрытии обнаружены застарелые кисты, образовавшиеся после инфаркта в сером и белом веществе левого полушария. Самая большая киста занимала область от задней Т1 и угловой извилины до супрамаргинальной извилины и нижней трети задней центральной извилины. Эта киста обусловила развитие афазии Вернике после первого инфаркта. Еще три небольшие кисты располагались в средней части передней центральной извилины, в задних частях F1 и F2 и в лентикулярных ядрах. Зона Брока в задней области F3 была сохранна.
В случае 17 с глобальной афазией зона Вернике в задней Т1 была сохранна, а зона Брока, оперкулюм Роланда, островок и задняя F1, а также нижняя теменная долька и передняя Т1 были разрушены инфарктом. Сохранная область задней речевой зоны включала в себя, кроме задней Т1, среднюю часть Т1 и извилин Гешля, несмотря на имеющиеся в этом случае выраженные расстройства речи и понимания жестов. Поражений подкорковых структур на вскрытии обнаружено не было. Роль отека этих областей можно исключить, поскольку пациент умер через 18 месяцев после инфаркта, вызывавшего развитие глобальной афазии.
|
|
|
5. 1. 4. 2. 6. Смешанная транкортикальная афазия
Обширные многоочаговые поражения передних и задних областей коры при относительной сохранности перисильвиевой речевой зоны. Локализация нарушений при смешанной транскортикальной афазии (СТКА) остается неясной. Этот тип смешанной афазии был описан преимущественно у пациентов с многоочаговой и диффузной патологией мозга при дегенеративной деменции (Whitaker, 1976; Appel et al., 1982; Mehler, 1988) или с гипоксической энцефалопатией при отравлении угарным газом (Geschwind et al., 1968). Отмечается, что в этих случаях поражаются в основном теменные и лобные ассоциативные зоны при относительной сохранности перисильвиевой речевой зоны (Rubens, Kertesz, 1983; Rapcsak, Rubin, 1994), чем может объяснить наблюдающуюся в таких случаях сохранность повторения речи.
Некоторые авторы сообщают о развитии СТКА после инсульта, на стадии выздоровления от глобальной афазии (Tonkonogy, 1986; Rapscak et al., 1990). Обычно СТКА наблюдается при левосторонней закупорке нижней части сонной артерии, которая приводит к инфарктам в верхнезадней части лобной доли и в зонах
водораздела между передней, средней и задней мозговыми артериями. Спиди и др. описали СТКА при образовании дуги инфаркта, распространяющейся от верхнезадней лобной области через верхнюю часть теменной доли к затылочной коре (Speedy et al, 1983). Богуславский и др. представили случай острой СТКА при закупорке левой внутренней сонной артерии, вызвавшей одновременное развитие двух инфарктов в передней прецентрально-центральной борозде и в задней зоне водораздела(Б^ои851аузку et al., 1988). Росс описывает развитие СТКА у пациента с обширным инфарктом средней лобно-теменной области (Ross, 1980). В описанных случаях передняя область инфаркта располагалась кверху от зоны Брока, кроме того, инфаркт занял задние области кверху и кзади от зоны Вернике. Поскольку передняя локализация поражений типична для ТКМА, а задние поражения обычно отмечаются при ТКСА, можно предположить, что развитие смешанной транскортикальной афазии в этих случаях вызвано сочетанием ТКСА и ТКМА.
|
|
|
В таких случаях перисильвиевая область обычно сохранна. Но при СТКА перисильвиевая речевая зона может быть сильно разрушена инфарктами (Berthier et al., 1991; Stengel, 1947), поэтому возможно, что, по крайней мере, у некоторых пациентов, способность к повторению речи обеспечивается сохранным правым полушарием (Rapscak, Rubin, 1994).
5. 1. 4. 3. Доминирование полушарий и локализация поражений при афазии
Поражения левого полушария у правшей вызывают различные синдромы афазии (Boiler, 1973; Benson, Geschwind, 1976; Boiler et al., 1977). Это указывает на доминирование левого полушария по речи и движениям у правшей. У левшей часто доминирует правое полушарие, что приводит к развитию синдромов афазии у левшей в результате поражений правого полушария. Но более чем у 50% левшей к афазии приводят поражения левого полушария (Goodglass, Quadfasel, 1954; Лу-рия, 1966; Hecaen, Albert, 1978; Albert, Obler, 1978). С другой стороны, афазия при одностороннем поражении правого полушария у правшей отмечается редко.
Эти различия обычно объясняются частым доминированием разных полушарий по речи и движениям более чем у 50% левшей, а также возможной речевой амбидекстрией у некоторых левшей. Эта речевая амбидекстрия, возможно, лежит в основе более частого развития легкой и перемежающейся афазии у левшей, в отличие от правшей.
Все вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.
1. Выраженные нарушения при афазии Вернике и Брока в большой степени затрагивают несколько уровней производства и понимания речи на центральном и периферическом уровнях. Нарушения центрального уровня затрагивают продукцию и понимание слов и предложений на семантическом, синтаксическом и фонологическом уровнях. Нарушения на периферических уровнях представлены расстройствами артикуляции, моторной диспросодией и оральной апраксией на уровне движений органов речи при афазии Брока. При афазии Вернике наблюдаются слуховые нарушения фонетического и вербального понимания и слуховая агнозия неречевых звуков на уровне слухового восприятия. Речевая активация
|
|
|
при афазии Брока снижается, а при афазии Вернике усиливается. Нарушения понимания речи при афазии Вернике выраженные, а при афазии Брока легкие, наблюдаются преимущественно на уровне переработки сложного синтаксиса. Нарушения повторения речи, чтения и письма сопровождаются тенденцией к более тяжелым нарушениям письма при афазии Брока.
2. Отдельные симптомы афазии, такие как аномия, литеральные и вербальные парафазии, нарушения подбора слов и понимания речи могут наблюдаться при различных клинических синдромах афазии и различиях в локализации поражений мозга характерных для этих синдромов, однако эти симптомы обычно отличаются специфическими клиническими признаками, своей выраженностью и частотой при разных клинических синдромах.
3. Роль более периферических нарушений производства артикуляции и особенно артикуляционных последовательностей при афазии Брока отражена в локализации поражений в области нижних окончаний центральных извилин и оперкулюм Роланда и вокруг них, в области которая связана с центральным контролем движений органов речи и гортани при производстве артикуляции. Области, поражаемые при афазии Брока, включают в себя заднюю часть F3, островок и оперкулюм Роланда в левом доминантном для речи полушарии. Распространение поражения на полосатое (лентикулярное) тело, наблюдающееся во многих случаях стойкой афазии Брока, возможно, частично опосредует развитие моторной диспросодии. Кроме областей коры, уменьшение речевой продукции также могут опосредовать поражения подкорковых областей. По-видимому, в основе нарушений подбора слов и производства предложений на центральном уровне также лежат поражения области вокруг оперкулюм Роланда, и возможно, в зоне Брока.
|
|
|
4. При афазии Вернике нарушения понимания речи со значительным слуховым компонентом опосредуются поражениями левого полушария в области извилин Гешля или вокруг них, затрагивающими заднюю часть Т1 и прилегающие участки нижних теменных долек. Эти поражения отвечают за нарушения подбора слов, которые проявляются в экспрессивной речи, главным образом, в исчезновении имен существительных на фоне значительного возрастания речевой активности.
5. Сходство фонологических и синтаксических нарушений при афазии Брока и Вернике порождает заметные противоречия в современной нейролингвистиче-ской литературе. Но сходства переработки сложного синтаксиса можно объяснить как результат вторичных нарушений, вызванных расстройством рабочей памяти и связанных со слуховой переработкой при афазии Вернике и артикуляционными трудностями при афазии Брока. Природа фонологических нарушений также может быть различной и основываться на переводе модально-неспецифического описания слов по фонемам в их артикуляторные копии при афазии Брока. При афазии Вернике нарушается обратный перевод акустического паттерна слова в его фонологическое модально-неспецифическое представительство.
6. Нарушения при других типах афазии могут ограничиваться одним-двумя уровнями производства и понимания речи. При артикуляционной афазии расстройства ограничены периферическими уровнями артикуляции, а при словесной глухоте, или акустическо-сенсорной афазии — слуховым фонетическим понима-
нием речи. При артикуляционной афазии поражения локализуются в основном в области оперкулюм Роланда — в центре той зоны, которая поражается при афазии Брока. Словесная глухота бывает вызвана билатеральными поражениями извилин Гешля и той области левого полушария, которая бывает поражена у пациентов с афазией Вернике. Более обширные поражения этих областей приводят к афазии Брока и Вернике соответственно.
7. Нарушения повторения речи с тяжелой литеральной парафазией являются основной характеристикой проводниковой афазии. В основе развития проводниковой афазии обычно лежат нарушения слуховой рабочей памяти на звуки'речи. Поражение локализуется в центральной области Т1 и часто распространяется на супрамаргинальную извилину. Можно предположить, что эта область играет роль в функционировании слуховой вербальной рабочей памяти.
|
|
|
8. Семантический и синтаксический уровни нарушаются в основном при транскортикальной афазии, а фонологический и периферический уровни могут быть сохранны. При транскортикальной моторной афазии (ТКМА) нарушаются, прежде всего, семантический и синтаксический уровни производства речи в сочетании с общим снижением речевой активности. Поражения в основном затрагивают задние части F1 и F2, а также область кпереди от задней части F3 левого полушария. Это может указывать на роль этих областей в производстве речи на семантическом и синтаксическом уровнях, в речевой инициативе и речевой активности.
При транскортикальной сенсорной афазии (ТКСА) нарушается понимание речи на семантическом и синтаксическом уровнях в сочетании с тяжелой аномией. По-видимому, поражения локализуются, прежде всего, в области височно-затылочно-теменного соединения за пределами зоны Вернике в задней части Т1 левого полушария. Тяжелая аномия в таких случаях указывает на возможную роль оптической афазии с распространением поражения на затылочную кору.
9. Области поражения при смешанной транскортикальной афазии (СТКА) обычно включают в себя передние верхнезадние лобные области, которые бывают поражены при ТКМА, и задние височно-теменные области на границе с затылочной долей, которые бывают поражены при ТКСА. В некоторых случаях СТКА поражения могут распространяться на перисильвиевую область, в том числе на заднюю часть Т1 или зону Вернике без признаков фонологических и слуховых нарушений, типичных для афазии Вернике. Вероятно, это объясняется функцией сохранного правого полушария, но возможны и другие объяснения.
|
|
|
