Вопрос 14. Иммунопатогенез микобактерии туберкулеза (вторичный т-клеточный иммунный ответ)

Важной особенностью вторичного иммунного ответа при туберкулезе является сокращение продолжительности латентной фазы иммунного ответа до 48–72 часов. Эта закономерность ярко иллюстрирована моделью иммунного ответа на внутрикожное введение туберкулина — пробой Манту. При вторичном туберкулезе изначально имеется высокая степень напряженности клеточного иммунитета. Постоянная готовность клеточного иммунитета к сопротивлению приводит к тому, что инфекция, проникая повторно в легкие, не имеет тенденции к генерализации.

При интенсивном размножении МБТ в организме человека вслед­ствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсич­ных веществ, вызывающих нарушения внутриклеточного метаболизма макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти нарушения складываются из угнете­ния энергетического метаболизма, проявляющегося в глубокой депрес­сии активности ферментов митохондриального окисления и анаэроб­ного гликолиза, нарушений синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка. Это ведет за собой агрегацию и лабилизацию лизосом, выходу их содержимого в цитозоль и повреждению внутриклеточных структур и самой клетки; особенно эти изменения выражены в субпопуляции CD4+ клеток (Т-лимфоциты хелперы). При этом возникает не только их количественное уменьшение, но и снижение ими уровня синтеза ИЛ-2 и интерферона. Такие клетки явля­ются маложизнеспособными и малоактивными и при активации в зна­чительном количестве подвергаются апоптозу (запрограммированная ги­бель), что ведет к формированию вторичного иммунодефицита.

Корд-фактор (фактор вирулентности МБТ) играет ключевую роль в развитии вторичного иммунодефицита и острого воспалительного процесса в органах и тканях организма. Корд-фактор, во-первых, разрушительно действует на энергетический метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение
митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом С; во-вторых, тормозит синтез лизосомальных ферментов, что предохраняет расположенные МБТ от разрушения и, в-третьих, угнетает синтез CD4+ лимфоци­тами (Т-лимфоциты хелперы) интерферона, ко­торый относится к важному фак­тору активации макрофагов. Это оказывает токсическое действие на макрофаги при фаго­цитозе.

ВОПРОС 15. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В развитии туберкулеза можно проследить два периода, когда кле­точные реакции организма на внедрение МБТ носят четко разграничен­ные иммунологические, морфологические и клинические проявления. Эти периоды связаны с реакцией организма на первичное экзогенное заражение, определяемое как первичный туберкулез. В зависимости от входных ворот первичного внедрения МБТ воспа­лительный очаг, или первичный очаг, может образоваться в легких, ро­товой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размноже­ние возбудителя происходит как в легких, так и в лимфатических узлах, и организм реагирует образованием специфической гранулемы (буго­рок), т. е. образуется первичный эффект.

Продолжая размножаться, МБТ разносятся по организму с током крови и лимфы: возникает так называемая первичная, или облигатная, (обязательная) микобактериемия. МБТ оседают и фиксируются в тка­нях различных органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть — в лимфатических узлах, клубочках коркового слоя почек, эпиметафизарных отделах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаз и др.

Таким образом, с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит генерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез в результате экзогенного заражения развива­ется лишь у 7-10% инфицированных лиц, остальные переносят первич­ную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтан­но излечиваются. Наступившее заражение проявляется лишь в переходе отрицательных туберкулиновых реакций в положительные (вираж тубер­кулиновой чувствительности).

Отсутствие клинических проявлений первичной туберкулезной инфекции может быть объяснено высоким уровнем естественной рези­стентности организма человека к туберкулезу, а также может быть след­ствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ искусственного иммунитета.

Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными (малыми) или довольно выраженными изменениями, для которых характерны обызвествление иликальцинация специфических изменений в легких (очаги Гона и Симона) и внутригрудных лимфатических узлах (петрификаты). У таких людей формируется приобретенный иммунитет.

ВОПРОС 16. ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В развитии туберкулеза можно проследить два периода, когда кле­точные реакции организма на внедрение МБТ носят четко разграничен­ные иммунологические, морфологические и клинические проявления. Эти периоды связаны с реакцией организма на первичное экзогенное заражениеи на реакцию, выз­ванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реак­тивацией уже заживших постпервичных изменений (эндогенная инфек­ция), носящих название вторичный туберкулез. Сохранение после первичного туберкулеза в остаточных очагах (очаги Гона и Симона в легких, петрификаты внутригрудных лимфатических узлов) персистирующих МБТ не только поддерживает иммунитет, но одновременно создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя и др.) в бактериальную форму и размножения микобактериальной популяции. В этом заключается механизм эндогенной реактивации при развитии вторичного ту­беркулеза. Установлено, что реактивация чаще всего наблюдается у лиц при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза - экзо­генный, связанный с новым (повторным) заражением (суперин­фекция). Вместе с тем как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже ин­фицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необ­ходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих им­мунитет.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием для за­болевания является снижение иммунитета, в том числе специфическо­го, «прорыв» которого не обеспечивает достаточного контроля за раз­множающейся популяцией МБТ. При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически от­сутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для пер­вичного туберкулеза.