Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом.

• для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ менее 5%;

•для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ более 5%.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по лечению туберкулеза (2009) в регионах и странах при уровне региональной первичной МЛУ МБТ менее 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется применять режим химиотерапии из комбинации четырех противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (стрептомицина).

При уровне первичной МЛУ менее 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов у впервые выявленных больных туберкуле­зом легких эффективна и позволяет добиться прекращения выделения МБТ в 90% случаев в связи с крайне низким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.

В соответствии с рекомендациями Национального руководства по фтизиатрии (2007) в Российской Федерации при уровне региональной первичной МЛУ МБТ более 5% в интенсивной фазе лечения рекоменду­ется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противоту­беркулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и препарата из группы фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина).

При уровне первичной МЛУ более 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов с обязательным включением фторхинолонов позволяет у впервые выявленных больных туберкулезом легких добить­ся прекращения выделения МБТ в 90—95% случаев и полностью пре­одолеть МР и ПР МБТ, а у большинства больных — МЛУ.

При методе ПЦР определения точечного типа мутаций генов, при­водящих к устойчивости МБТ ко всем имеющимся противотуберкулез-
ным препаратам, в недалеком будущем появится возможность быстрого определения лекарственной устойчивости и назначения больным ин­дивидуальных режимов химиотерапии.

Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения и ее длительности решают на основании данных микробиологического и клинико-рент­генологического исследований.

В случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при положительной клинико-рентгено­логической динамике болезни переходят к фазе продолжения лечения и назначают три противотуберкулезных препарата — изониазид, рифампицин и этамбутол в течение 6 мес ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в нед).

Основной курс лечения должен составлять не менее 12 мес.

Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.

Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назна­чают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологи­ческому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.

На новом индивидуальном режиме химиотерапии интенсивную фазу лечения начинают заново. В фазе интенсивного лечения назначают ком-

бинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чув­ствительность МБТ к которым сохранена.

При МР к изониазиду или рифампицину вместо них назначают про- тионамид или циклосерин. У детей при МР к изониазиду или рифампи­цину вместо них назначают протионамид.

При выявлении тотальной лекарственной устойчивости или сохра­нении чувствительности только к одному резервному противотуберку­лезному препарату химиотерапию проводить нецелесообразно. В этих случаях больные нуждаются в гигиеническом и диетическом режиме, патогенетическом лечении, коллапсотерапии и хирургическом лече­нии.

Длительность интенсивной фазы лечения определяют индивидуаль­но у каждого больного на основании динамических данных микробио­логического и клинико-рентгенологического исследований.

Фазу продолжения лечения проводят в случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при по­ложительной клинико-рентгенологической динамике болезни. Назна­чают три-четыре противотуберкулезных препарата, к которым сохране­на чувствительность МБТ.

Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес.

В течение всего периода химиотерапии следует учитывать не только лекарственную чувствительность МБТ и динамику болезни, но и пере­носимость лекарств, поскольку больные, ранее получавшие противоту­беркулезные препараты, переносят их значительно хуже, чем впервые получающие.

В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулез­ных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые вы­явленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ.

Применение новых противотуберкулезных препаратов — бедаквилина и моксифлоксацина — в данном режиме химиотерапии позволяет до­биться клинического излечения и сокращения основного курса лече­ния.