 |
Таблица 8.10. Свидетельства анатомической локализации
|
|
|
|
Таблица 8. 10. Свидетельства анатомической локализации
1. Посмертное вскрытие
2. Симптомы, сходные с симптомами пациентов с мозговыми повреждениями в этой области
· синдром отмены (белая горячка), сходный с состоянием пациентов с острой формой повреждений;
· неспособность сохранять когнитивный настрой (амотивация);
· персеверативные пространственные реакции;
· низкая способность к проницательности и планированию;
· личность, как правило, податливая и беспечная;
· проблемы, связанные с полезависимостью
Незатронутость вербальных навыков делает их мастерами сокрытия этих недостатков от самих себя и от окружающих. Недостаточность абстрактного мышления, продемонстрированная их низкими показателями в разделах «категории» и «следы В» (таблица 8. 6) дают повод предположить, что они не обладают способностью мыслить абстрактно или творчески, и что они будут проявлять тенденцию к персеверации (постоянному повторению старых ошибок).
Однако, в этом состоянии существует несколько очень важных переменных, которые терапевт и лечащая команда должны учитывать при оценке степени неполноценности алкоголиков. Грант, Рид и Адамс (Grant, Reed, Adams, 1980) перечисляют четыре критерия, которые должны быть тщательно взвешены и оценены:
1. Преморбидный уровень функционирования
a. Уровень IQ до алкоголизма.
b. Возраст.
c. Социально-экономический статус (СЭС).
d. Образование.
Каждый из этих факторов оказывает влияние на измерения когнитивного функционирования по WAIS или HRB. Более высокий IQ, меньший возраст, более высокий СЭС и уровень образования обычно связываются с лучшими показателями. Более высокие баллы могут также указывать на то, что эти индивиды демонстрировали высокий уровень интеллектуального функционирования до начала болезни и, следовательно, могут позволить себе «потерять больше» без драматических для себя последствий.
|
|
|
2. Продолжительность употребления алкоголя
Продолжительность употребления алкоголя прямо говорит о степени повреждения коры головного мозга. Чем больше продолжительность приема алкоголя, тем серьезнее ущерб.
a. Срок от десяти до двенадцати лет обычно не наносит особого ущерба коре головного мозга.
b. От двенадцати до двадцати пяти лет — доклинический период. Ущерб, нанесенный коре в этот период, обычно обратим при сохранении абстиненции.
c. Двадцать пять и более лет — клинический период. Шансы на постоянную неполноценность коры максимально возрастают, даже если человек готов поддерживать абстиненцию.
Таблица 8. 11 резюмирует данные Гранта, Рида и Адамса касательно взаимосвязи между низким уровнем исполнения в тестах «категории» (абстрагирование и т. п. ) и возрастом. Чем старше алкоголик и чем дольше он пьет, тем больше риск ущерба для коры головного мозга. Уровень повреждения коры также сильно зависит от того возраста, когда он начал пить. Пятидесятилетний алкоголик, который начал пить в тридцать, скорее всего, будет менее нарушенным, чем пятидесятилетний же алкоголик, начавший в пятнадцать, даже если они ежедневно выпивают равное количество алкоголя.
3. Уровень употребления алкоголя
Количество употребляемого алкоголя напрямую связано со степенью нарушенности алкоголика. Таблица 8. 12 приводит данные для важного различия, которое должно быть сделано при оценке серьезности повреждений. Тридцатилетний алкоголик, выпивающий по полгаллона стопроцентного виски в день (1, 7 л) в течение десяти лет, окажется гораздо более нарушенным, чем пятидесятилетний алкоголик, выпивающий по две бутылки двадцатиградусного вина в неделю в течение двадцати лет.
|
|
|
Продолжительность абстиненции к началу нейротестирования Алкоголик, тестируемый на третий день лечения, будет в гораздо худшем состоянии, чем алкоголик, тестируемый на третий месяц или даже третью неделю выздоровления. В действительности, продолжительность периода, прошедшего от последней выпивки до даты нейропсихологического тестирования, оказывается весьма значимым фактором, влияющим на оценку уровня дисфункции этого человека.
Если нейропсихологическое тестирование призвано иметь какое-либо практическое применение в процессе лечения и выздоровления алкоголика, то важно тщательно оценить срок абстиненции пациента к моменту тестирования. Уэллс (1982) пишет: «Уровень нарушений по нейропсихологическим тестам определяется, в известных пределах, тем, через какое время после прекращения употребления субъект тестируется; найденные дефекты обычно намного больше непосредственно после прекращения приема» (стр. 112). Большинство алкоголиков и в самом деле показывает большую поврежденность на ранних стадиях выздоровления. Множество исследований демонстрирует продолжительное улучшение в состоянии коры головного мозга, если абстиненция поддерживается в течение года или от одного до двух лет. Уровень нарушений у алкоголиков, не страдающих синдромом Корсакова, согласно полученным данным, оказался обратимым. Алкоголики переживают спонтанное излечение от дефицита при условии поддержания абстиненции. Единственное, что им требуется для такой обратимости — это воздержание от приема алкоголя. Степень улучшения когнитивного функционирования обычно заметнее всего в течение первых нескольких недель абстиненции. Однако, улучшение продолжается еще много месяцев (таблица 8. 13)
Подобные открытия, касающиеся нейропсихологического функционирования, придают вес важнейшей максиме АА о выздоровлении. Общество АА и их спонсоры говорят алкоголикам, чтобы они не принимали никаких важных решений и не совершали значимых изменений в жизни, «смотря на вещи проще», в течение первого года выздоровления. Данные нейропсихологических исследований, приведенные здесь, подтверждают мудрость интуитивного понимания АА и их базирующегося на опыте знания о том, что такое алкоголь и какое действие он оказывает на мышление человека. Баллы по тестам «категории» и другие нейропсихологические измерения убеждают в том, что требуется по крайней мере год, прежде чем способность к абстрактному мышлению вернется к нормальному уровню. Следовательно, лучше всего воздерживаться от принятия больших жизненных решений до тех пор, пока не пройдет побольше времени для когнитивной стабилизации.
|
|
|
Именно здесь чистая наука и нейропсихологическое тестирование оказываются практически применимы в клинической практике. Модель групповой терапии и лечения, построенная по типу философии АА, подтверждается недавними нейропсихологическими открытиями. Настойчивое требование АА об абстиненции оказывается путем к важным изменениям, связанным с кортикальным выздоровлением. Это надо учесть, прежде чем алкогольная деменция или энцефалопатия смогут быть должным образом подвергнуты лечению. Настояние АА на том, чтобы «быть проще» и формулировать конкретные, определенные шаги к выздоровлению, предоставляет в распоряжение алкоголика ясную стратегию и достижимый план с измеримыми целями. Это критически важно для людей, страдающих от нарушения способности к абстрактному мышлению. Это дает им то, в чем они отчаянно нуждаются в начале лечения — направление, структуру и руководство. По мере постепенного восстановления когнитивного функционирования алкоголика можно начать применять альтернативные стратегии лечения. Со временем их мотивация, способность к новому обучению, консолидации информации, абстрактному мышлению и творчеству вернется к уровню функционирования до болезни. В этой точке алкоголики уже смогут использовать инсайт и самопонимание, а также автономно принимать решения. Тогда ведущие могут начать применять альтернативные способы лечения в своих терапевтических группах. Однако, до тех пор, пока алкоголики не достигнут этой стадии, группа должна вестись в более структурированной и директивной манере.
|
|
|
Приспособление групповых интервенций к стадиям неврологической готовности имеет очень большой смысл для лечения. Уровень мотивации и степень готовности к поведенческим изменениям, которые разнятся от человека к человеку, осложняются наличием неврологической неполноценности той или иной степени. Несмотря на наличие сильной корреляции между психологической и неврологической готовностью, не все индивиды продемонстрируют один и тот же уровень мотивированности или отрицания. Личностные переменные взаимодействуют со специфическими свойствами определенных веществ. Некоторые аддикции оказывают гораздо большее воздействие на мозг, чем другие виды аддиктивного поведения. Когда многие когнитивно- и бихевиорально-ориентированные исследователи стремятся занести все зависимости под общий заголовок аддиктивного поведения, они рискуют чрезмерно генерализовать аддиктивный процесс. Пристрастие к никотину, к примеру, даже несмотря на то, что оно может угрожать жизни и во многом сходно с зависимостью от алкоголя и наркотиков, не приводит ни к какому виду непосредственных повреждений или поведенческих последствий, которыми характеризуется злоупотребление химическими веществами. Немногие будут настаивать на том, что злоупотребление никотином требует в лечении такого же напора и той же срочности, что и пристрастие к алкоголю или наркотикам. Пристрастие к химическим веществам часто сравнивается с аддикциями, подразумевающими компульсивную деятельность, типа азартных игр, занятий сексом и траты денег. Исследования, генерализующие результаты прекращения курения или сокращения приема кофеина на лечение от злоупотребления алкоголем или наркотиками, повинны в том, что создают ложное впечатление о полезности подобных подходов. Однако, несмотря на эти недостатки, можно многое получить, изучая уровни мотивации и стадии готовности к изменениям, что может иметь важные последствия для лечения алкоголика или наркомана.
В последние годы бихевиорально-ориентированные исследователи пытались количественно обозначить то, как происходит изменение человека. Большая часть их работы была посвящена аддикции и идентификации тех переменных, от которых зависит принятие решения прекратить прием алкоголя или наркотиков. Одна из популярных концептуальных моделей выделяет пять стадий процесса изменения, связанных с уровнями мотивации индивида и требующих интервенционной стратегии от терапевта. Применяя свои концептуальные рамки к аддиктивным расстройствам, эта модель предполагает, что усиление мотивации или то, что некоторые называют «мотивационным интервьюированием», имеет большое значение лишь на самых ранних стадиях лечения зависимостей, когда люди еще амбивалентны или не заинтересованы в прекращении употребления химикатов. Мотивация индивидов к лечению по сути состоит в том, чтобы заставить их сильно поверить как в желанность, так и в возможность изменения. Тот, кто уже обладает этим убеждением, нуждается в небольшой помощи в этой области, но ему нужно большее руководство на поздних стадиях изменений, когда деятельность типа подготовки, предотвращения срыва и поддержания процесса выздоровления по необходимости становится приоритетной. В противовес такой позиции, другие верят в то, что мотивационные интервенции на ранних стадиях — это и вся помощь, которая может потребоваться некоторым индивидам в работе с их аддикцией. Как только человек готов оставить в прошлом стадию предварительного размышления, он сам будет предпринимать действия, необходимые для поддержания трезвости.
|
|
|
Стадии модели изменения для аддикции были сформулированы в работах Прохазки, ДиКлементе и их коллег (Prochaska и DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente и Norcross, 1992; DiClemente, Carbonairi и Velasquez, 1992). Они идентифицировали пять стадий изменения, происходящего как самопроизвольно, так и при профессиональных интервенциях.
Хорват (Horvath, 1993) так описывает эту модель:
«Стадии модели изменения предполагают, что предварительное намерение, размышление, подготовка, действие и поддержание являются теми фазами, которые индивид повторяет вновь и вновь на пути к устойчивому разрешению проблемного поведения. Модель идентифицирует также десять процессов изменения (т. е., повышение сознательности, переоценка себя, управление подкреплением), конкретизирующие то, как оно происходит. Эти процессы изменения связаны со специфическими стадиями. К примеру, на стадии действия пациент фокусируется на том, как управлять подкреплением (усиливать позитивные и снижать негативные стороны нового поведения). В период предварительного намерения пациент фокусируется частично на повышении сознательности. Концентрация на процессе изменения, не совпадающая с его стадией, оказывается крайне непродуктивной (например, попытка учить управлению подкреплением пациента, находящегося еще на стадии предварительного намерения)» (стр. 474).
В этой перспективе отрицание и сопротивление выглядят как результаты несовпадения стратегии терапевта со стадией готовности наркомана или алкоголика к изменению. Прохазка и ДиКлементе предполагают, что терапевт может увеличить или вызвать сопротивление и отрицание, если не будет осторожно подвергать пациента терапевтическим интервенциям, совпадающим со стадией его готовности к прекращению приема химических препаратов. Стадии изменений в этой модели таковы:
1. Предварительное намерение. Индивид не имеет стремления измениться, потому что он или не видит своих проблем, или не верит, что проблема достаточно серьезна. Иногда он считает, что изменение или слишком трудно, или невозможно. Обычно человек на этой стадии ищет терапии только по принуждению или потому, что по мнению других (супруга(и), работодателя, пенитенциарной системы и проч. ), у него есть проблема со злоупотреблением веществами. Задача терапевта на этой стадии — войти в контакт с пациентом, вовлечь его и установить некую форму альянса, которая позволила бы усилить сомнения индивида в своей позиции. Таким людям нужна помощь в том, чтобы увидеть, что у них есть проблема, и что эта проблема напрямую касается или вызвана приемом химикатов. Они должны понять, что изменение не только благотворно, но и достижимо.
2. Размышление. Осознание того факта, что изменение может быть необходимо. Однако, на этой стадии доминирует двойственное отношение к началу этого изменения. Хотя человек до известной степени осознает последствия постоянного употребления химических веществ, он верит или в то, что не может измениться, или в то, что альтернативные и менее резкие методики (т. е. контролируемое питье) могут ему помочь. В задачу терапевта входит нарушение баланса или внушением надежды (изменение возможно), или представлением последствий неизмененного поведения (т. е., следует сказать героиновым аддиктам, что они или вскорости умрут, или окажутся в тюрьме, если не прекратят прием наркотика).
3. Подготовка. Осознание того, что изменение необходимо, но неуверенность в том, как начать это изменение — вот самое существенное на этой стадии. Отсрочки и избегание могут осложнять эту фазу, если терапевт не будет помогать человеку определиться с наилучшим курсом действий достаточно быстро. Предоставление информации о возможностях лечения и поощрение человека, вплоть до руководства им и подталкивания к началу действий часто бывают необходимы в это время.
4. Действие. Это самая короткая стадия, характеризующаяся пиковым уровнем энергии, который может поддерживаться лишь очень ограниченное время. Альтернативные поведенческие возможности уже испробованы, и фрустрация наступит немедленно, если результаты не вознаграждены или если попытки их добиться сопровождаются чрезмерными осложнениями (например, процедурами при приеме в больницу или требованиями страховых документов). Терапевт должен оставаться чувствительным к хрупкому состоянию пациента на этой стадии процесса изменения и устранять все возможные помехи, помогая человеку помочь самому себе сделать необходимые шаги к изменению.
5. Поддержание. Существует большая разница между тем, чтобы достичь трезвости или чистоты, и тем, чтобы оставаться трезвым или чистым. Стратегии, направленные на то, чтобы сохранять трезвость в течение первых нескольких недель выздоровления, будут сильно отличаться от своих аналогов для трех, шести или двенадцати месяцев выздоровления. Изучение нового поведения, ценностей и установок, несовместимых с прошлым поведением, ценностями и установками — вот что существенно важно, если вы стремитесь к удержанию достигнутых изменений. Интеграция и ассимиляция двенадцатишаговой программы и ее философии является одним из самых существенных компонентов этого процесса. Научение тому, как использовать психотерапию и группу, станет еще одним существенным компонентом, если вы хотите поддерживать процесс выздоровления.
|
|
|
