 |
Дополнительные методы обследования 9
|
|
|
|
УЗИ: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР 90 мм - 36 нед., ОЖ - 286 мм - 32 нед, ДБ-65 мм - 65 мм - 32 нед. РМП - 2380 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод - норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт. Допплерометрия: Маточные артерии: PI - 1,26 - правая - дикротическая выемка
PI- 1,01 -левая Артерия пуповины - 1,19 Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК
КТГ: Базальный ритм 120 - 122 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - нет, децелераций - нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест - положительный.
Эталон ответа к задаче 9
1. Предварительный диагноз: Беременность - 35 - 36 недель. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП)? Угрожающая гипоксия плода?
2. Какие методы исследования наиболее информативны в данной ситуации, и почему?: В данной ситуации наиболее информативными методами дополнительной диагностики состояния плода будут являться КТГ и проведение УЗИ плода с допплерометрией фетоплацентарного кровотока. КТГ позволит оценить состояние плода на данный момент на основании уровня базального ритма, вариабельности, данных нестрессового и стрессового тестов. УЗИ плода позволит выявить отсутствие или наличие ВЗРП, а также её формы. Проведение же доплерометрии фетолацентарного кровотока позволит выявить уровень его нарушения и построить на этих данных тактику и срок родоразрешения.
Задача 10
Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искуственны аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недель жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки укорочена до 0,5 см., цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, валик внутреннего зева сглажен. По данным КТГ: базальный ритм 130 уд/мин., вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-12 минут. По данным УЗИ: предполагаемая масса плода 1900 гр., лёгкие плода «незрелой» эхо-структкры, головное предлежание.
|
|
|
1. Диагноз.
2. Тактика ведения.
Эталон ответа к задаче 10
1. Диагноз: Беременность - 32 недели. Угрожающие преждевременные роды в головном предлежании.
2. Тактика ведения: - учитывая срок гестации, данные УЗИ плода и КТГ в данной ситуации необходимо немедленно начать профилактику синдрома дыхательных расстройств плода (дексаметазон);
- параллельно необходимо проводить сохраняющую терапию учитывая начинающуюся родовую деятельность, с применением токолитиков (партусистен, гинипрал) в режиме массивного или острого токолиза;
- необходимо тщательное наблюдение за эффективностью проводимой терапии (КТГ, УЗИ, клинические данные) и соблюдение постельного режима.
Задача 11
Беременная 25 лет, поступила в отделение патологии беременных в сроке 39 недель. Жалобы на одышку при физическом напряжении, слабость, кровохаркание, перебои в сердечной деятельнсти. Срочно консультирована терапевтом: расширение границ сердца вверх и право, "хлопающий" 1 тон сердца и тон открытия митрального клапана над верхушкой, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум над верхушкой сердца.
1. Диагноз?
2. Возможные осложнения?
3. Обследование и тактика врача?
Дополнительные методы обследования 11
КТГ: базальный ритм ЧСП - 140 уд/мин амплитуда асцилляций -6-9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ - реактивный
УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аноомалий развития размеры соответствуют 39 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДЦ (+) < 30", ПМП - 2692 гр. Легкие плода "зрелые". Плацента спереди справа III степени зрелости. Вод норма.
|
|
|
Биофизический профиль плода 8 баллов.
Допплерометрия: PI - Man - 1,09, Мал - 0,98; АП - 0,92; СМА - 1,76.
Эталон ответа к задаче 11
Диагноз: Беременность 39 недель.
Сопутствующие заболевания: Порок сердца - стеноз митрального
клапана. Недостаточность кровообращения П-Ш. Дополнительное обследование:
1. общеклиническое, лабораторное и функциональное (ЭКГ, ФКГ ЭхоКГ) обследование матери для решения вопроса о степени недостаточности кровообращения.
2. Перинатальное обследование: КТГ, УЗИ плода с определением биофизического профиля плода, допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового комплекса.
Материнская заболеваемость и смертность меньше при влагалищном родоразрешении, чем при кесаревом сечении. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям.
Провести оценку зрелости шейки матки. Если шейка матки имеет неудовлетворительную оценку (менее 8 баллов по шкале Голубева) начать предродовую подготовку препаратами простагландинов (динопрост, Простин-Е2 и др). Повторное влагалищное исследование для оценки шейки матки через 24 часа; при неудовлетворительной оценке - повторить курс мизопростола.
Перед родами проведение лечения сердечной недостаточности. При небольшой одышке и отеках достаточно постельного режима, дигоксина (0,25 - 2 раза в день) и ограничение соли. Проводится также лечение аритмии в зависимости от ее вида и степени выраженности (из специфических медикаментозных средств используют чаще верапамил (0,04 - 3 раза в день за 30 минут до еды), пропранолол, при неэффективности - хинидин, прокаинамид, при низком АД вводятся холинэргические средства - мезатон). Даже если плод, в связи с сердечной недостаточночтью у матери испытывает дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии, будет подвергать мать серьезной опастности.
При возникновении отека легких: кислород через мазку, морфин 5 мг в/в, быстрая дигитализация (в/в дигоксин 0,25 - 0,5 мг, затем каждые 3-4 чпо 0,25 мг - под контролем ЭКГ), фуросемид 10 - 40 мг в/в, введение растворов калия, Фовлеровская позиция. После полного раскрытия маточного зева - наложение акушерских щипцов.
|
|
|
Задача 12
Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П\м - 07.08. 96 г. Дата поступления - 21.10.96 г. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10.96 г. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16.10 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t -нормальная, PS - 80 уд/мин., АД - 140/90 - 150/90 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии.
При осмотре на зеркалах - слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании - матка соответствует 14 нед. беременности, своды свободны, придатки увеличены, несколько болезненны.
1. Диагноз?
2. Обследование?
3. Тактика ведения?
Дополнительные методы обследования 12
Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 30 000 МЕ/мл.
При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 14-15 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких окрыглых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 7,5x4,9x5,3 см, слева: 6,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Эталон ответа к задаче 12
Предполагаемый диагноз: Пузырный занос? Беременность 10 - 11 недель. Многоплодие? Начавшийся самопроизвольный аборт?
Предлежание хориона?
На основании: а) матка не соответствует сроку беременности - по п/м срок беременности 10-11 недель, по данным обследования - 14 недель
б) повторяющиеся кровянистые выделения
в) увеличение и болезненность придатков
г) явления токсикоза
Для проведения дифференциального диагноза необходимо дополнительное обследование: анализ крови на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежащие или отслойку хориона).
|
|
|
Тактика ведения. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина, В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапйя метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно.
Контроль излеченности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5 - 2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 - 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК.
Задача 13
Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первыйпериод родов сопровождался слабостью родовой деятельности ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Отмечалась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб отмечено повышение t до 39°, цианоз лица, затрудненное дыхание. А/Д - 85/60 мм рт.ст., PS - 110 уд/мин., слабого наполнения. КТГ: БЧСС - ПО уд/мин, стрессовый тест — положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление правильное.
1. Диагноз?
2. Тактика врача?
Эталон ответа к задаче 13
Диагноз: II период вторых родов
осложнения: слабость родовой деятельности эмболия околоплодными водами
операции и пособия: в/в капельное введение окситоцина
Тактика врача:
1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов.
Показания: шоковое состояние роженицы, острая гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.
2. ИВЛ с давлением в конце выдоха 5 см. водного столба смесью 50% О2 и воздуха
3. Одновременно начинают противошоковую терапию:
- интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (до стабилизации систолического давления 90-100 мм рт.ст. и ЦВО до 50-100 мм. вод. ст,): плазмозамещающие растворы - Полиглюкин, Реополиглюкин, Рондекс - в/в или струйно, при повышении давления переходят на капельное введение растворов, раствор глюкозы 5% - 400 в/в капельно
- введение вазоактивных веществ - р-р адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 п/к или р-р
|
|
|
норадреналина гидрохлорида 0,02% - 1,0 развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы и вводить в/в капельно с 10 - 15 капель, для достижения терапевтического эффекта (АД 100 мм.рт.ст.) скорость увеличить до 20 -6- капель
- внутривенное фракционное или капельное введение кортикостероидных препаратов (преднизолон)
4. Контроль ДВС:
- время свертывания по Ли-Уайту
- определение уровня фибриногена в крови: быстрое выявление по Мочабели и/или определение концентрации фибриногена по Мочабели с высушиванием.
Задача 14
Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальныим размерами таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятельностью. АД -170/110 мм рт.ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступлениея -припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.
1. Диагноз?
2. Ошибки ведения?
3. Тактика врача?
Дополнительное обследование: 14
КТГ: БЧСС- 145 уд/мин
амплитуда осциляций - 6 - 10 уд/мин
частота осциляций - более 6 /мин акцелераций - нет децелерации - вариабельные
Анализ мочи: белок 0,5 г/л
Эталон ответа к задаче 14
Диагноз: II период вторых родов, эклампсия.
Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, ведение тяжелых форм гестоза должно включать предотвращение судорог (магнезиальную терапию) и снижение чрезмерно повышенного АД.
Дополнительное обследование: КТГ, анализ мочи.
Тактика врача:
1.Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов. Показания: приступ эклампсии во II периоде родов, гипоксия плода.
Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря,живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.
2. Одновременно начинают противосудорожную терапию: Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4 - 5 г (16 - 20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). Поддерживающая доза сульфата магния - 2 г/ч в виде внутривенной капельной инфузии (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 50 мл/ч - 16 капель/мин). Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в
5 - 10 мг седуксена. Иметь в готовности инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии и глюконат кальция 10 мл 10% раствора для в/в введения если проявится токсическое действие сернокислого магния.
3. Гипотензивная терапия:
Гидралазин (апрессин) 5 мг болюсом в/в с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Магнезиальная терапия продолжается в течение 24 - 48 часов после родов. Гипотензивная терапия при диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. (таблетки нифедипина 0,01).
Задача 15
Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30 сек, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейк матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка плода, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.
1. Диагноз.
2. План ведения.
Эталон ответа к задаче 15
Диагноз: Беременность 3-я, 1 период 1 родов в головном предлежании, первая позиция передний вид. Первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь.
Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании;
■ недостаточной маточной активности;
■ замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;
■ длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;
■ увеличенной продолжительности родов;
■ утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода.
Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При Мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч.
В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода.
При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо приступить к ее лечению.
В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника.
Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4-5 см, вскрывают плодный пузырь.
При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза при отсутствии срочных показаний к родоразрешению (острая гипоксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.).
Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют раствор натрия оксибутирата 20% (ГОМК). Для премедикации вводят раствор промедола (2% - 1 мл) или раствор пипольфена (2,5% - 1 мл), раствор димедрола (1%-1 мл) внутримышечно или внутривенно. ГОМК вводят внутривенно медленно из расчета 50-65 мг на 1 кг массы тела (в среднем 4 г сухого вещества) через 15-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течение 2 - 3 ч. Вопрос назначения акушерского наркоза решается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, осуществляет его- врач-анестезиолог.
Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность.
Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, через 1 - 2 ч показано назначение утеротонических средств.
Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 - 2 мл окситоцина (5-10 ЕД) разводят в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, начиная с 6 - 8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 15-30 мин на 5 - 10 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин) Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы).
Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. При этом можно поставить вопрос о кесаревом сечении.
Задача 16
Женщине 28 лет при задержке менструации на 4 недели в гинекологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию пациентки. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.
После выскабливания состояние больной оставалось удовлетворительным, пульс - 76 уд. в мин., АД - 110/60 мм Hg, температура - 36,8° С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются.
1. Предварительный диагноз.
2. План дальнейшего обследования.
3. Лечебные мероприятия.
Дополнительные методы обследования 16
Кровь на ХГ * 180000 мМЕ/мл
УЗИ: Матка незначительно увеличена (68x43x58) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктурой: М-эхо - 4 -5 мм неоднородное. Левый яичник 38x23 мм, не изменен, правый яичник 26x14 мм, не изменен. Рядом с правым яичником лоцируется плодное яйцо соответствующее 5 нед. 1 дн. беременности. За маткой - незначительное количество свободной жидкости. Заключение: прогрессирующая правосторонняя внематочная беременность.
OAK: Эр - 4х1012/л, НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,9, L - 6х109/л, П - 3%, С - 60%, Э -4%, Б -1%, Л - 30%, М - 2%. СОЭ - 15 мм/час. Ht -. 39%. Св. - 6'.
Биохимический анализ крови:
Глюкоза-5,1 ммоль/л
Общ. липиды - бг/я
Общ. Холестерин - 4,2 ммоль/л
Общ. Белок - 80 г/л
Общ, Билирубин - 19,4 мкмоль/л, прямой - 4,1, непрямой - 15,3.
Общий анализ мочи: Цвет - сол - жел, плотность - 1011, прозрачная, рН -5,0, белок — нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты — до 5 в п. зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет.
Мазок на флору: U - эпит. - 10 - 15 в п. зр., лейкоциты - 15-20 в п. зр., флора
- гр +, бацилл., эритр. - до 10 в п.зр.
С - эпит. - 15 -2 0 в п. зр., лейкоциты - 20-25 в п.зр. эритр. - до 50 п. зр.,
флора - гр + бацилл.
V - эпит. - 15 - 20 в п. зр., лейкоциты - 25 - 30 в п. зр., эритр. - до 50 в п.зр.,
флора - гр + бацилл. GN, Trich - не обнаружено.
Эталон ответа к задаче 16
1. Прогрессирующая внематочная беременность.
2. Кровь на ХГ, УЗИ ОМТ TVS, OAK, ОАМ, Биохимия крови, мазки на ГН и флору, лапароскопия.
3. При возможности эндоскопической операции - органосохраняющая операция. При невозможности - лапаротомия, на операционном столе решить вопрос о возможности сохранения трубы.
Задача 17
Больная 17 лет, поступила в стационар 15 июля с жалобами на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку возникли резко, утром 15 июня в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 мая по 3 июня. Объективно: состояние удовлетворите л ьное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При бимануальном влагалищном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезнен.
1. Диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План ведения.
|
|
|
