 |
Дополнительные методы обследования 17
|
|
|
|
УЗИ; Матка не увеличена (58x33x50) в правильном положении с четким; ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо 7-8 mм соответствует середине менструального цикла. Правый яичник 38х23 мм, не изменен, левый яичник 46x24 мм, незначительно увеличен, изменен за счет гйпоэхогенного включения несколько неоднородного с гиперэхогенными контурами (гематома?). В области левых придатков наличие свободной жидкости в умеренном количестве. Заключение: апоплексия левого яичника.
Кровь на ХГ - 4 мМЕ/л.
Общий анализ крови: Эр. - ЗхЮ12/л, Нв - 105 г/л, Ц.п. - 0,75, Лейкоциты * 4,1х109/л, Формула: п - 5%,с - 69%, э - 4%, б - 1%, л - 18%, м - 3%. СОЭ -16 мм/ч, Свер. - 9 мин.
Общий анализ мочи: Цвет - сол.-жел., плотность - 1011, прозрачная, рН -5,0, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п.зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет.
При пункции заднего свода получена кровь
Эталон ответа к задаче 17
1. Апоплексия яичника.
2. Диф. диагностика:
- Внематочная беременность
- Острый сальпингоофорит
- Острый аппендицит
3. Дополнительные методы диагностики:
- УЗИ ОМТ
- Кровь на ХГ
- Пункция заднего свода
- OAK, OAM
- Диагностическая лапароскопия
4.Тактика: Оперативное лечение. Эндоскопический доступ: выявление источника кровотечения, гемостаз с помощью электрокоагуляции, при неэффективности - наложение швов. При невозможности эндоскопического доступа - лапаротомия. Выявление источника кровотечения, иссечение краев разрыва, ушивание разрыва яичника
Задача 18, 72
Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.
|
|
|
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?
3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде?
УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 - 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм "сложной" эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54x43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости.
|
|
|
Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор
справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом
тазу.
Эталон ответа к задаче 18
1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит.
2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?
Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя: Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан.
крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJTT)
Анализ мочи общий;
Мазок на флору; Посев на УГИ; ЭКГ;
Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС.
С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней.
В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.
3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде?
Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций)
1) цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;
2) тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин тазо-бактам) + доксициклин (или макролид);
3) фторхинолон + метронидазол (или линкозамид);
4) имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид);
5) гентамицин + линкозамид;
Задача 19
Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью регулярняя родовая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. Высота дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера через 1,5-2 мин по 55 - 60 сек, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 уд. в минуту. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. КТГ:БЧСС- 155 уд/мин
|
|
|
амплитуда осциляций - 1 - 3 уд./мин
частота осциляций - более 6 /мин
акцелераций - нет
децелерации - нет
1. Диагноз?
2. Тактика ведения?
Эталон ответа к задаче 19
Диагноз: Беременность десятая 40 недель. Второй период вторых родов в головном предлежании. Клинический узкий таз. Крупный плод Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Тактика ведения: Оценить предполагаемый вес плода по формуле Жордания (ВДМ х ОЖ). В данном случае он равен 4110 г. Учитывая наличие признаков клинического несоответствия между размерами плода и таза матери (отсутствие продвижения предлежащей части при полном раскрытии маточного зева и хорошей родовой деятельности, потуги при высоко стоящей головке, положительный признак Вастена), показано закончить роды операцией кесарево сечение в экстренном порядке.
Задача 20
Первородящая 30 лет, в сроке 37 недель проводится родоозбуждение в/в окситоцином по поводу гестоза второй половины беременности. АД -165/110 мм рт. ст., белок в моче 3,2 г/л, отеки голеней. Через 3 часа от начала в/в введения океитоцина на КТГ отмечаются поздние децелерации до 90-80 ударов, продолжительностью до 1 минуты. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 1,5 -2 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет.
1. Диагноз?
2. Ошибки ведения? 2. Тактика ведения?
Эталон ответа к задаче 20
Диагноз: Беременность первая 37 недель. Первый период первых родов в головном предлежании. Тяжёлая преэклампсия. Дистресс плода. Амниотомия. Родовозбуждение внутривенно окситоцином.
|
|
|
Ошибки: учитывая тяжелую преэклампсию, противосудорожная и гипотензивная терапия показана с начала родовозбуждения.
Тактика ведения: учитывая появление тяжёлых поздних децелераций при неготовых родовых путях, показано родоразрешение путём операции кесарево сечение в экстренном порядке.
С учётом тяжёлой преэклампсии, показана противосудорожная и гипотензивная терапия. В/в ввести нагрузочную дозу (4 - 6 г) 16-24 мл 25% раствора сульфата магния в течение 20 минут. Затем перейти на поддерживающую дозу -2 г/час, развести 80 мл 25% раствора в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, скорость введения 50 мл/мин. Необходимо продолжить противосудорожную терапию в течении не менее 48 часов после операций. Гипотензивная терапия-апрессин начать 5 мг в/в под контролем ДАД, каждые 15-20 мин увеличивать дозу на 5 мг до достижения эффекта (максимально до 20 мг).
Задача 21
Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искусивенный аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недели с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки резко укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца за внутренний зев. По данным КТГ при поступлении: базальный ритм 130 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-15 минут.
1. Клинический диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. Тактика ведения?
|
|
|
