 |
Дополнительные методы обследования 21
|
|
|
|
УЗИ. Плод один в головном предлежании без видимых аномалийразвития. Сердцебиение плода - (+), движения - 3 эпизода, дыхательные движения <30 сек. Фетометрия: БПР - 8,3 см (32 нед.) ДБ - 6,1 см (32 нед.) ОЖ - 27 см (32 нед.) Предполагаемая масса плода - 1900 г. Эхоструктура лёгких -незрелые. Плацента спереди 3 степени зрелости. Количество околоплодных вод -норма. Шейка матки укорочена - 19 мм, цервикальный канал расширен до 8 мм.
Заключение: удовлетворительное развитие плода. Угроза преждевременных родов.
КТГ в динамике: базальный ритм 135 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме — большие маточные сокращения через 20 - 25 минут.
Эталон ответа к задаче 21
Диагноз: Беременность третья 32 недели. Начинающиеся преждевременные роды. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Дополнительные методы обследования: УЗИ, КТГ в динамике.
Тактика ведения:
Уложить беременную на левый бок, наблюдать в течение 2-3 часов. При отсутствии эффекта (продолжающиеся схваткообразные боли внизу живота, прогрессирующие сглаживание и раскрытие шейки матки), начать токолитическую терапию в/в капельно партусистеном с 1 мкг/мин – 2 мкг/мин - 3 мкг/мин, увеличивая дозу каждые 30 минут до достижения эффективной. При отсутствии эффекта - дозу вводимых медикаментов снизить.
Параллельно, с учётом незрелых лёгких плода, провести профилактику синдрома дыхательных расстройств глюкокортикоидами (кортизол): по 12 мг в/м через 12 часов № 3.
Задача 22
Повторнобеременная 29 лет (Б-6, Р-2, А-4,) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар.
|
|
|
Объективно: слизистые бледные, температура нормальная, пульс - 80 в мин, АД 110/60 мм рт ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ-92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСО132-134 уд/мин, нестрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные кровянистые. При осмотре в зеркалах: наружний зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови.
1. Диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. Тактика ведения?
Дополнительные методы обследования 22
УЗИ. Плод один в косом положении, головка справа внизу без видимых анолмалий развития. Сердцебиение плода - (+), движения - 3 эпизода, дыхательные движения - больше 30 сек. Фетометрия: БПР- 8,8 см(36 нед.) ДБ - 7,0 (36 нед.) ОЖ - 30,4 см (35 нед.) Предполагаемая масса плода - 2550 г. Эхоструктура лёгких - зрелые. Плацента спереди, III степени зрелости, нижний край плаценты перекрывает внутренний зев на 4,5 см. Количество околоплодных вод - норма. Цервикальный канал закрыт. Заключение: Удовлетворительное развитие плода. Косое положение плода. Предлежание плаценты.
Эталон ответа к задаче 22
Диагноз: Беременность 36 недель. Косое положение плода. Предлежание плаценты. Отслойка плаценты. Дистресс плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Дополнительные методы обследования: УЗИ Тактика ведения:
1. В случае подтверждения на УЗИ предлежания плаценты и прекращения кровянистых выделений, удовлетворительном состоянии беременной и плода, возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности в условиях стационара.
2. В случае продолжающихся выделений, нарастании анемизации беременной, ухудшении состояния плода - показано экстренное родоразрешение путём операции кесарево сечение.
|
|
|
Задача 23
В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предявляет. Из Д-книжки - в анализах мочи - Л-10-12-14 в п/зр., Эр - 0 в п/з, бактерии-++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет.
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые методы обследования и их цель.
3. Дальнейшая тактика ведения беременной.
4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода.
5. Возможные осложнения беременности.
Дополнительные методы 23
КТГ: базальный ритм ЧСП -145 уд/мин амплитуда асцилляций -6-9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ - реактивный
Заключение: удовлетворительное состояние плода.
УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развитая, размеры соответствуют 28 - 29 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДД (+) < 30", ПМП - 1250 гр. Легкие плода "переходные". Плацента сзади I степени зрелости. Вод норма.
Биофизический профиль плода 8 баллов.
УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте с четкими ровными контурами. Правая почка: 105x49 мм, паренхима - 18 мм, однородная, лоханка - 17 мм. Левая почка: 100x47 мм, паренхима - 17 мм, однородная, ЧЛК не расширен.
Общий анализ мочи: Уд. вес - 1012, цвет - соломенно - желтый, Л - 18 - 24 в п/зр., Эр - 5 - 7 в п/зр., бактерии - ++++, белок - нет.
Анализ мочи по Нечипоренко: Л - 19,0 х 10, Эр - 4,0 х 10. Анализ мочи на активные лейкоциты - 46%. Посев мочи: Escherichia coli.
Эталон ответа к задаче 23
1. Предварительный диагноз. Беременность I 28 - 29 недель. Бактериурия. Гестационный пиелонефрит?
2. Необходимые методы обследования и их цель: Общий анализ мочи в двух последовательных пробах или однократно катетером. При исследовании мочи, собранной без катетеризации - предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет провести количественный анализ осадка мочи и выявить лейкоцитурию и определить наличие бактериурии. Культуральное исследование мочи позволяет определить бактериурию превышающую 100 или более тысяч микроорганизмов в 1 мл мочи, идентифицировать возбудителя и определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря применяется широко у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, при этом возможно выявление структурных изменений почек, расширение ЧЛК (преимущественно справа), аномалии строения почек, наличие взвеси в мочевом пузыре. Таким образом, основная цель различных методов исследования - определение источника и возбудителя инфекционного процесса мочевыводящих путей, установление тяжести течения и основного клинического диагноза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, дальнейшего наблюдения за течением беременности.
|
|
|
3. Дальнейшая тактика ведения беременной: Рекомендуется назначать лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При отсутствии результатов бак. посева -короткий курс лечения амоксициллином по 250 - 500 мг через 8 часов 3 суток, цефалоспоринами (цефтибутен 400 мг через 24 часа, цефалексин 250 -500 мг через 6 часов 3 суток) или нитрофуранами (нитрофурантоин по 100 мг через 6 часов 3 суток), растительные уросептики. Контроль анализов мочи.
4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. Развитие и состояние плода оценивают по данным УЗИ (фетометрия, биофизический профиль плода), КТГ. Бессимптомная бактериурия и «немой» пиелонефрит не оказывают прямого влияния на развитие и состояние плода при условии их своевременного выявления и лечения.
5. Возможные осложнения беременности: При отсутствие лечения возможно развитие острого пиелонефрита. Беременные имеют повышенную частоту абортов и мертворождений. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
Задача 24
У первобеременнои 26 лет диагностирован вирусный гепатит В.
1. Как и где вести беременность и роды.
2. Источник заражения.
3. Лечение.
Эталон ответа к задаче 24
1. Как и где вести беременность и роды: При выявлении острого гепатита В -госпитализация и лечение в инфекционном отделении. При бессимптомном течении хронического гепатита с наличием HBsAg госпитализации не требуется. Роды вести через естесственные родовые пути, желательно в индивидуальном родзале или во II акушерском отделении.
|
|
|
2. Все жидкие ткани тела больных вирусным гепатитом В следует рассматривать как источник заражения. Инфицирование гепатитом В происходит почти исключительно при контакте с жидкими тканями больного: кровь, сперма, шеечно-влагалищный секрет, когда вирус проникает через дефекты в эпителиальных покровах. В развитых странах наиболее важным путем передачи вируса являются половые контакты, парентерально во время трансфузий. Для персонала, участвующих в приеме родов, рекомендуется ношение масок, перчаток, очков. Передача плоду может осуществляется: трансплацентарно, в родах (основной путь передачи), после родов, через грудное молоко или молозиво. Изоляция новорожденных от матерей, носителей HBsAg не требуется, разрешается кормление грудью, но при трещинах сосков грудное вскармливание целесообразно прекратить.
3. Лечение: Специфического лечения не существует. Рекомендуется постельный режим, обогащенная белком диета, избегать медикаментов с гепатотоксическим действием. Всем новорожденным этих женщин должен быть введен иммуноглобулин (Гепатект в дозе 20МЕ (0,4 мл) в/м на 1кг массы, но не менее 2,0 мл), с последующей вакцинацией (Engerix В, Recombivax HB). Вакцинация проводится в 4 этапа. 1 вакцинация в период 12-24 часов жизни. Вторая вакцинация в 1 месяц. Третья - в 2 месяца. Четвертая вакцинация в 12 месяцев жизни одновременно с противокоревой вакциной. (Приказ МЗ РФ № 226/79 от 03.06.96.).
Задача 25
Первобеременная 38 лет, курит. Масса до беременности 48 кг, рост 165 см. поступила в ОПБ с жалобами на уменьшение двигательной активности плода в последние три дня. Срок беременности на момент поступления 32 -33 недели. ВС ДМ на два поперечных пальца выше пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в "малый таз. С/б плода глухое 128 - 130 ударов в минуту.
1. Перечислите методы диагностики внутриутробного состояния плода и определите цели каждого метода.
2. Тактика ведения беременной.
|
|
|
