 |
Классификация и эпидемиология диабетической нефропатии
|
|
|
|
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДИАЛИЗЕ
Методические указания № 2004/38
МОСКВА - 2004
АННОТАЦИЯ
Данные методические рекомендации содержат сведения об эпидемиологии диабетической нефропатии в структуре диализной службы, современных критериях компенсации и особенностях ведения пациентов с сахарным диабетом на диализе (включая преддиализную стадию).
Рекомендации предназначены для эндокринологов, нефрологов, урологов и специалистов широкого профиля.
Организация разработчик:
ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва Московский городской нефрологический центр Департамента здравоохранения г. Москвы
Авторы:
Зав. отделения нефропатии и гемодиализа ГУ ЭНЦ РАМН, проф.
М. В. Шестакова
Врачи отделения гемодиализа ЭНЦ РАМН
А. Е. Лепетухин, М. В. Кварацхелия
Зав. отделения остеопатии ЭНЦ РАМН проф.
Л. Я. Рожинская
Зав. отделения перитонеального диализа Московского гор. Нефрологического Центра
А. М. Андрусев
Зав. отделения гемодиализаМосковского гор. Нефрологического Центра
В. В. Кирхман
Под редакцией
Академика РАН и РАМН, проф. Д.м.н., профессора
И. И. Дедова Н. А. Томилиной
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКБ - адинамическая костная болезнь
АПФ - ангиотензин-превращающй фермент
ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз
ГД - программный гемодиализ
ДН - диабетическая нефропатия
ДСМ - доля снижения мочевины
ЗПТ - заместительная почечная терапия
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
ПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
ПОД - Почечные остеодистрофии
РАС - ренин-ангиотензиновая система
СД - сахарный диабет
|
|
|
СКФ - скорость ютубочковой фильтрации
УФ - ультрафильтрация
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких
ХПН - хроническая почечная недостаточность
чЭПО - рекомбинантный эритропоэтин человека
ЭПО - эритропоэтин
НвА1с - гликированный гемоглобин
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет (СД) — это широко распространенное заболевание, которым страдает около 5% населения России. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом, в связи чем, также растет и число больных имеющих тяжелые сосудистые осложнения сахарного диабета, вызывающих раннюю инвалидизацию и смертность больных. Наибольшую угрозу для жизни представляет диабетическое поражение почек с развитием через 10-15 лет терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Смерть от терминальной почечной недостаточности (уремии) наступает у каждого второго — третьего больного сахарным диабетом 1 типа и каждого четвертого больного сахарным диабетом 2 типа. Поскольку диабет 1 типа это заболевание, преимущественно развивающееся в детском и юношеском возрасте, то смертность от почечной недостаточности приходится, как правило, на возраст от 25 — 30 и старше лет, т. е. погибают молодые люди наиболее трудоспособного возраста. Основная причина смертности больных диабетом 2 типа это сердечно-сосудистая патология, однако в связи с развитием медицинских технологий продолжительность их жизни увеличивается, и специалисты прогнозируют существенный прирост распространенности диабетического поражения почек.
Диабетическая нефропатия в разных странах составляет 20-45% в структуре диализа. Учитывая непрерывный рост заболеваемости сахарным диабетом в промышленно развитых странах (каждые 10-15 лет число больных диабетом возрастает в среднем в 2 раза). Лечение терминальной почечной недостаточности экстракорпоральными методами (диализ, трансплантация почки) ежегодно требует колосальных капиталовложений, доходящих до нескольких миллиардов долларов. В связи с этим проблема сахарного диабета и его почечных осложнений уже давно перестала быть только медицинской проблемой, но стала носить социально-экономический характер.
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к потере фильтрационной, азотвыделительной функций почек и смерти больных от терминальной почечной недостаточности (уремии).
Классификация диабетической нефропатии
Согласно современной классификации ДН, утвержденной Минздравом России в 2000 г. выделяют следующие стадии развития этого осложнения СД:
• Стадия микроальбуминурии;
• Стадия протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек;
• Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).
Стадия микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сутки) — обратимая при идеальной компенсации углеводного обмена (гликированный гемоглобин < 7 %) и назначении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).
Стадия протеинурии (экскреция альбумина с мочой более 300 мг/сутки или белка > 0.5 г/сутки) - необратимая, но можно затормозить прогрессирование патологии почек при контроле АД (< 130/80 мм рт.ст.), применяя ингибиторы АПФ в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН): снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 89 мл/мин/1,73 м2 (классификация стадий хронической почечной патологии K/DOQI). При этом сохраняется протеинурия, повышается креатинин и мочевина сыворотки крови. Адекватный контроль АД (< 125/75 мм. рт. ст.) и уровня сахара крови, применение в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ и коррекция прогрессирующей белково-энергетической недостаточности (потребление белка с пищей равное 0,7 г/кг веса в сутки) позволяют затормозить прогрессирование почечной недостаточности.
Терминальная стадия ХПН (тХПН) (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) несовместима с жизнью и требует назначения заместительной почечной терапии (диализа и/или трансплантации почки).
|
|
|
Распространенность ДН и потребность в диализной терапии
Терминальная хроническая почечная недостаточность, развившаяся вследствие диабетической нефропатии (ДН), стоит на первом месте среди причин смертности больных СД 1 типа и уступает лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям у больных СД 2 типа.
С 60-х годов впервые были внедрены методы гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа (ПД) для лечения больных с тХПН. Однако в то время выживаемость больных СД на ГД в течение 1 года не превышала 20%. В 60-70-е годы даже в развитых странах мира сложилась такая ситуация, когда ни диабетологи, ни нефрологи часто не брались за лечение больных СД с терминальной стадией нефропатии. Диабетологи мотивировали свой отказ наличием почечной недостаточности, а нефрологи — наличием системного заболевания с тяжелым поражением сосудистого русла. По образному выражению R.Lillehei больные сахарным диабетом с уремией в те годы составляли касту «изгоев медицины».
С середины 80-х годов по мере развития новых технологий заместительной почечной терапии ситуация стала меняться, и ныне в развитых странах мира (США, Япония, Германия) необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной СД. В этих странах ДН вышла на первое место в структуре почечных заболеваний, требующих заместительной диализной терапии и составляет от 20 до 44% (РИС.1).
При этом выживаемость пациентов с диабетической нефропатией с тХПН значительно ниже, чем больных с нефропатиями недиабетической природы. По данным P.J. Held et al. (1994) трехлетняя выживаемость пациентов с сахарным диабетом на ГД составила 45%, против выживаемости больных без диабетической нефропатии — 68%. Трехлетняя выживаемость пациентов с сахарным диабетом при лечении
перитонеальным диализом, по данным мировой литературы, составляет от 40 до 60% (Davies SJ et al 1998, Cueto-Manzano AM. et al 2001, USRDS 2001).
По данным Московского нефрологического цента (ГКБ № 52) трехлетняя выживаемость пациентов с сахарным диабетом при лечении перитонеальным диализом (1 и 2 тип), составляет 36%, при лечении гемодиализом — 41%. Тогда как для пациентов без диабета эти показатели достигают при ПД — 76% и 64% при использовании гемодиализа.
|
|
|
Рисунок №1
В России вопросы оказания помощи больным СД на стадии тХПН стоят чрезвычайно остро. По данным Государственного Регистра больных СД на 2002 г. только 18 из 89 регионов и областей России хотя бы отчасти обеспечивают больных СД заместительными методами терапии почечной недостаточности: гемодиализом, реже — перитонеальным диализом, в единичных центрах - трансплантацией почки. По данным Российского регистра больных с ХПН на 2001 г. только 5 — 7% диализных мест по России заняты больными СД, хотя реальная потребность в диализной терапии у этой категории больных не уступает развитым странам Европы.
В 2001 г. на базе Федерального диабетологического центра Минздрава РФ (ГУ Эндокринологический научный центр РАМН) было создано отделение гемодиализа для больных СД. Приоритетной задачей создания данного отделения являлась:
разработка методологии комплексного лечения больных СД программным гемодиализом с целью увеличения продолжительности и качества жизни больных СД с тХПН и подготовки к трансплантации почки.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Впервые в России предложены алгоритмы выбора и показания к началу заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) у больных сахарным диабетом типа 1 и 2, а также предложен метод комплексного обследования и лечения указанных больных с учетом особенностей компенсации углеводного обмена, показателей фосфорно-кальциевого обмена, коррекции почечной анемии, сердечно-сосудистых и других осложнений, имеющих место у данной категории больных.
|
|
|
