Выбор метода диализной терапии

Еще до наступления терминальной стадии ХПН необходимо выбрать метод заместительной почечной терапии (ГД или ПД), который будет применен в дальнейшем конкретному больному.

Существуют абсолютные и относительные показания и противопоказания для того или иного вида диализа. Среди абсолютных противопоказаний для ГД — на первом месте стоит отсутствие возможности формирования безопасного постоянного сосудистого доступа. Для перитонеального диализа абсолютным противопоказанием является наличие активных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта или тяжелая ишемическая болезнь кишечника. Во всех остальных случаях выбор вида диализной терапии должен быть индивидуальным. При этом следует учитывать как социальные, так и медицинские аспекты предстоящей диализной терапии (таблица 3).

Таблица 3 - Преимущества и недостатки гемодиализа и перитонеального диализа у пациентов с сахарным диабетом.

 

Вид диализа	Преимущества	Недостатки
Гемодиализ	Очень эффективен Частое медицинскоенаблюдение в диализномцентре Нет потери белка с диализатом Меньше необходимость в ампутации конечностей	Риск для больных с прогрессирующими заболеваниями сердца Часто возникает необходимость во множественных сосудистых-доступах. Риск ишемии руки Высокая частота гипотензии во время сеанса гемодиализа Преддиализная гиперкалиемия Склонность к гипогликемии.
Перитонеальный диализ	Хорошая сердечнососудистая толерантность. Нет необходимости в артерио-венозном доступе. Хороший контроль калия в плазме. Хороший контроль глюкозы, особенно, при интраперитонеальном введение инсулина, менее выраженная гипогликемия Отсутсвие необходимости введения гепарина.	Перитониты, инфекция выходного отверстия, тоннельная инфекция — несколько чаще чем у больных без диабета. Потеря белка с диализатом Осложнения, связанные с повышением внутрибрюшного давления (усугубление гастропареза, грыжи, подтекание диализата и т.д.) Неудобная программа для помощника, если в нем есть необходимость (например, при слепоте).

 

В качестве серьезных преимуществ ПД следует отметить также и более продолжительную сохранность остаточной функции почки, а следовательно: более высокий уровень гемоглобина и более высокий клиренс веществ, играющих роль в патогенезе уремии (конечных продуктов гликозилирования, средних молекул, в том числе ($2микроглобулина). Неоспоримым достоинством ПД является и то, что его можно применять у пациентов живущих далеко от диализного центра или больных с ограниченной подвижностью.

В то же время ПД может быть не успешен у «неуправляемых» пациентов (поп- compliance), которые не выполняют рекомендации врача или недостаточно мотивированы в необходимости лечения диализом. В этом случае гемодиализ предпочтительней, как метод, проведение которого зависит от медицинского персонала, а не от самого больного.

ПД может быть не совсем адекватен как метод экстренной помощи при далеко зашедшей уремии. В этих случаях целесообразно начало лечения с экстракорпоральных методов, с возможным продолжением, в последующем лечения перитонеальным диализом. Серьезным недостатком ПД является и то, что выживаемость его методики ниже выживаемости методики гемодиализа. Кроме того, перитонеальный диализ менее эффективен в регуляции внеклеточного объема жидкости, вследствие чего у больных постоянно сохраняется некоторая гипергидратация. Необходимо отметить, что применение стандартных глюкозосодержащих растворов для перитонеального диализа несет в себе риск гиперлипидемии и, как следствие, более быстрой прогрессии атеросклероза. И наконец, в условиях ПД может быть затруднен контроль ультрафильтрации.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАЛИЗА И ЕГО ДОЗЫ

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в теории и практике диализа, больные с тХПН даже в условиях диализной терапии продолжают страдать от истощающего влияния уремии и умирают преждевременно. Исходы лечения в разных центрах и странах значительно различаются, и проблема улучшения качества диализной терапии усиленно дебатируются. Но очевидным остается тот факт, что обеспеченная доза диализа является значимым предиктором исхода.

Определение дозы диализа традиционно основывается на эффективности удаления из крови низкомолекулярных соединений (мочевина — 60 Да), хотя в последнее время вновь поднимается вопрос о токсическом влиянии «средних молекул». Рассчитать эффективность удаления мочевины можно по показателю Kt / V и доле снижения мочевины (ДСМ), последний не используется при оценке дозы ПД.

Kt/V представляет собой отношение количества плазмы, очищенной от мочевины (К — клиренс) за единицу времени (t) к общему объему распределения мочевины (V — общий объем воды тела, который можно найти по номограмме или вычислить по специальной формуле, например по Watson).

Для расчета показателя Kt/V при гемодиализе есть несколько формул. Наиболее простой, является формула Даугирдаса (John Т. Daugirdas):

 

Kt / V = 2,2 - 3,3 х (R - 0,03 - UF / W)

где R — отношение азота мочевины плазмы после- и перед диализом;

Up — объем ультрафильтрации в литрах;

W — вес больного после диализа (кг).

 

Формула Watson для вычисления объема распределения мочевины (V)

Мужчины:

V (л) = 2,447 + 0,3362 х вес (кг) +0,1074 х рост (см) - 0,09516 х возраст (годы)

Женщины:

V (л) = -2,097 + 0,2466 х вес (кг) + 0,1069 х рост (см)

 

Расчет доли снижения мочевины:

ДСМ = 100 х (1 - азот мочевины после диализа / азот мочевины перед диализом)

 

Минимально обеспеченной можно считать дозу гемодиализа при Kt / V = 1,2 и ДСМ = 65%. При тХПН оптимальной можно считать дозу гемодиализа с продолжительностью сеанса 4 — 5 часов 3 раза в неделю (т.е. 15 час в неделю) при адекватном подборе диализатора и скорости кровотока и диализирующего раствора. Диализное время не должно

быть ниже 12 час в неделю. При сокращении диализного времени до 10 час в неделю и Kt/V < 0.9 эффект ниже.

Для оценки обеспеченной дозы перитонеального диализа используется индекс Kt/V и недельный клиренс креатинина (Ссг/нед). При ПД Kt/V должен быть более 2,0/нед. Недельный клиренс креатинина складывается из ренального и клиренса, обеспечиваемого перитонеальной мембраной и рассчитывается по общей формуле клиренса. Ссг/нед должен быть нормализован (т.е. соотнесен со стандартной поверхностью тела человека):

 

Общий Ссг/нед= (ренальный Ссг/нед +перитонеальный Ссг/нед) * В8Ам²/1,73 м²

где В8Ам² - поверхность тела пациента в м2 (вычисляется по специальной формуле или по соответствующим номограммам)

Клиренс низкомолекулярных соединений (определяемый по вышеуказанным показателям) не является единственным показателем адекватности дозы диализа. При адекватных значениях Kt/V, ДСМ, Ссг/нед диализ может быть неадекватным по поддержанию водного баланса, удалению калия, коррекции ацидоза или по поступлению с пищей достаточного количества белка и калорий, необходимых для предупреждения белково — энергетической недостаточности (синдрома нарушенного питания).

Адекватность дегидратации оценивается по достижению «сухого веса». Под «сухим весом» понимают постдиализный вес больного, регистрируемый при устранении гипергидратации.

Клиническими признаками достижения «сухого веса» считают отсутствие признаков гипергидратации и нормализацию АД, требующую отмены антигипертензивных средств.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: